Skuteczność i sposób działania metod planowania rodziny
Piotr: W poprzednim odcinku napisałem, że idealna metoda planowania rodziny powinna być skuteczna, zdrowa i dostępna. Dziś przyjrzymy się skuteczności poszczególnych metod.
O skuteczności różnych metod w odkładaniu poczęcia dziecka mówi tzw. wskaźnik Pearla (Pearl Index-PI), który tak naprawdę jest wskaźnikiem zawodności. Czyli im mniejszy jest wskaźnik Pearla, tym metoda jest bardziej skuteczna. Indeks Pearla wyraża liczbowo ilość nieplanowanych ciąż na 1200 cykli kobiecych stosowania danej metody (lub na 100 par stosujących daną metodę przez 1 rok). Ponieważ w cyklu możliwe jest tylko jedno zajście w ciążę (pojedynczą lub mnogą), logiczne jest uwzględnienie liczby cykli jako podstawy obliczeń. Jest to powszechnie stosowane przy określaniu skuteczności metod rozpoznawania płodności, wykorzystywanych w celu odłożenia poczęcia (o zastosowaniu rozpoznawania płodności w celu powiększenia rodziny napiszemy później).
Niektóre hormonalne środki antykoncepcyjne tak zaburzają własną gospodarkę hormonalną kobiety, że nie mamy już do czynienia z naturalnymi cyklami. W takich sytuacjach Indeks Pearla określamy na podstawie ilości nieplanowanych ciąż wśród 100 par w ciągu roku. To natomiast, czy dana metoda jest zdrowa i dostępna jesteśmy w stanie określić, po przyjrzeniu się jej działaniu.
Renata: Szukając rzetelnego zestawienia skuteczności różnych metod planowania rodziny przeanalizowałam wiele artykułów w pismach fachowych, publikacji książkowych i podręczników akademickich z ginekologii i położnictwa leżących na odpowiednich półkach w Głównej Bibliotece Lekarskiej w Warszawie. Po tej lekturze przestałam się dziwić niedouczeniu lekarzy i potocznej wiedzy społeczeństwa w dziedzinie planowania rodziny. Tylko w jednym podręczniku dla studentów medycyny rozróżniono poszczególne metody rozpoznawania płodności i w związku z tym podano pewność metody Rötzera w odkładaniu poczęcia. Prof. Doring, autor rozdziału „XVII Zapobieganie ciąży” w niemieckim opracowaniu „Ginekologia praktyczna” pod redakcją prof. Pschyrembla, 2001, pisze o wysokiej, dobrze udokumentowanej skuteczności metody Rötzera, podając Indeks Pearla 0,8. Większość tego typu publikacji nie rozróżnia jednak poszczególnych metod NPR, a co za tym idzie nie może podać skuteczności każdej z nich. Najczęściej wrzuca kilkadziesiąt różnych metod NPR do jednej kategorii i w związku z tym przypisuje im bez podania źródeł bardzo wysoki wskaźnik Pearla. Jeśliby zastosować taki sam zabieg dla antykoncepcji, należałoby przyjąć, że antykoncepcja ma równie wysoki wskaźnik Pearla (np. 25 jak dla stosunku przerywanego).
Najpełniejszy przegląd międzynarodowych badań dotyczących skuteczności metod rozpoznawania płodności znalazłam natomiast w opracowaniu „Naturalne metody planowania rodziny, poradnik medyczny”, którego autorami są Elizabeth Raith, Petra Frank i Gunter Freundl, członkowie zespołu, prowadzącego badania nad NPR na uniwersytecie w Dusseldorfie, polskie wydanie Springer PWN, Warszawa 1997. Przedstawiono tam zarówno wyniki badań, jak i ich ocenę. Najpierw przeanalizowano różne warianty metody termicznej, potem śluzowej i objawowo-termicznej, na końcu przedstawiono badania porównawcze metody owulacji z metodą objawowo-termiczną. W języku niemieckim jest już dostępne czwarte, uaktualnione w 2008. r. wydanie tego opracowania. Kto chce, niech szuka i czyta.
Po lekturze nasunęły mi się 3 wnioski na temat tego, co decyduje o skuteczności NPR:
1. wybranie właściwej metody. Poszczególne metody rozpoznawania płodności mają praktyczny PI od 0 do 35. Wśród nich Rötzer okazał się bezkonkurencyjny: PI=0* dla współżycia ograniczonego do okresu niepłodności poowulacyjnej (końcowe10-14 dni cyklu) i praktyczny PI dla pełnej wersji metody miedzy 0,8 a 0,9**.
2. dobre nauczenie się danej metody. Warto szkolić się u kompetentnego nauczyciela, najlepiej na kursie dla użytkowników. Niedouczony nauczyciel średnio trzykrotnie zwiększa Indeks Pearla u swoich uczniów.
3. dokładnie trzymanie się reguł przy stosowaniu wybranej metody. „Ulepszanie”, „upraszczanie” daje nową, autorską metodę i autorskie wyniki, które mogą się zamanifestować nieoczekiwanym powiększeniem rodziny. „Śmiałe” modyfikacje, dotyczące nawet dobrej pierwotnie metody, pogarszają skuteczność i zwiększają PI wielokrotnie.
*Przy współżyciu wyłącznie w okresie niepłodności poowulacyjnej bezwzględnejprzez 50 lat funkcjonowania metody Rötzera nie zdarzyło się ani jedno poczęcie dziecka ze współżycia w tym okresie, bo jest to fizjologicznie niemożliwe. Takiej pewności nie daje żadna metoda antykoncepcyjna. PI=0- Badania dr A.K. Gosh z 1983 r. Natural family planning (NFP): Evaluation of the Calcutta experience. Paper presented at the 3rd Int Congress of IFFLP, Hongkong 1983; obserwowano 525 par w latach1978-1980 (współżycie wyłącznie w okresie niepłodności poowulacyjnej).
**Przy korzystaniu z obu okresów niepłodności: przedowulacyjnej względnej i poowulacyjnej bezwzględnej: PI=0,8 –Badania prof. Rötzera z 1968 i 1978 r. (17 026 cykli); PI=0,9– Badania prof. Rötzera z 1995 r. (30000 cykli).
Sporządzając poniższe zestawienie skuteczności metod planowania rodziny w części poświęconej NPR (dane wytłuszczone) korzystałam głównie z książki autorstwa Raith, Frank i Freundla , natomiast dane dotyczące skuteczności antykoncepcji zaczerpnęłam z opracowania Doringa i kompendium J. Gillebaud „Antykoncepcja-pytania i odpowiedzi”2005. Źródłem rozróżnienia miedzy skutecznością metod lub środków antykoncepcyjnych dokładnie stosowanych (perfect use), a stosowanych w sposób typowy (typical use) jest opracowanie: Trussell J. Contraceptive Efficacy. In Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Kowal D, Policar M. Contraceptive Techology: Twentieth Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2011. :
http://www.contraceptivetechnology.com/CTFailureTable.pdf
PI=0
- NPR:
-współżycia wyłącznie w okresie niepłodności bezwzględnej wg Rötzera (końcowe 10-14 dni cyklu)
- antykoncepcja:
-kastracja (nieodwracalna i w Polsce zakazana)
0<PI<1
- NPR:
-metoda termiczna ścisła (współżycie w okresie niepłodności poowulacyjnej, wyznaczonym na podstawie wzrostu temperatury)
-metody objawowo-termiczne Rötzera (współżycie w okresach niepłodności, wyznaczonych na podstawie pomiaru temperatury oraz obserwacji śluzu i ewentualnie badania szyjki macicy)
-metoda objawowo-termiczna angielska (współżycie w okresach niepłodności, wyznaczonych na podstawie pomiaru temperatury oraz obserwacji śluzu i ewentualnie badania szyjki macicy)
-metoda objawowo-termiczna amerykańska (współżycie w okresach niepłodności, wyznaczonych na podstawie pomiaru temperatury oraz obserwacji śluzu i ewentualnie badania szyjki macicy)
- antykoncepcja:
-sterylizacja (trudno odwracalna i w Polsce zakazana)
-implanty hormonalne (bardzo zaburzają układ hormonalny, mogą powodować kłopoty z powrotem naturalnej płodności)
-hormony w zastrzykach domięśniowych co 3 miesiące (skutki jak przy implantach)
-pigułka hormonalna dwuskładnikowa perfekcyjnie stosowana (czasem hamuje owulację, niekiedy uniemożliwia zagnieżdżenie zarodka w macicy)
-minipigułka zawierająca sam progesteron, perfekcyjnie stosowana (w 50% cykli dochodzi do owulacji, wtedy działanie przeciwzagnieżdżeniowe)
-plastry z hormonami perfekcyjnie stosowane (takie samo działanie jak pigułki hormonalnej)
-wkładka domaciczna z hormonami (powodując stan zapalny w macicy, uniemożliwia
zagnieżdżenie zarodka +działanie takie jak pigułki)
1<PI<3
- NPR:
-metoda termiczna rozszerzona (współżycie w okresie niepłodności przedowulacyjnej, wyznaczonym na podstawie obliczeń i współżycie w okresie niepłodności poowulacyjnej, wyznaczonym na podstawie wzrostu temperatury)
-metoda objawowo-termiczna niemiecka (współżycie w okresach niepłodności, wyznaczonych na podstawie pomiaru temperatury oraz obserwacji śluzu i ewentualnie badania szyjki macicy)
- antykoncepcja:
-metoda objawowo-termiczna niemiecka (w okresach płodności metoda dopuszcza zastosowanie prezerwatyw, więc w tym momencie jest to już antykoncepcja)
-wkładka domaciczna z miedzią (powodując stan zapalny w macicy, uniemożliwia zagnieżdżenie
zarodka)
3<PI<4
- NPR:
-metoda owulacji (śluzowa) Billingsa perfekcyjnie stosowana (współżycie w okresach niepłodności, wyznaczonych na podstawie dokładnych obserwacji śluzu)
-Lady Comp (termometr elektroniczny i urządzenie interpretujące temperaturę w jednym, połączenie metody termicznej i kalendarzowej; skuteczność określona na podstawie mało dokładnych badań ankietowych, zwanych szumnie przez producenta Lady Comp badaniami klinicznymi)
- antykoncepcja:
– Lady Comp (instrukcja w okresach płodności dopuszcza zastosowanie prezerwatyw, więc w tym momencie jest to już antykoncepcja)
-wkładka domaciczna (powodując stan zapalny w macicy, uniemożliwia zagnieżdżenie zarodka)
-prezerwatywa bardzo starannie stosowana
4<PI<8
- NPR:
-Bioself (termometr elektroniczny i urządzenie interpretujące temperaturę w jednym, połączenie metody termicznej i kalendarzowej)
-Persona (zestaw testów hormonalnych)
- antykoncepcja:
-środki plemnikobójcze dokładnie stosowane (część plemników uśmiercą, inne uszkodzą, może to dawać więcej wad wrodzonych i poronień)
-stosunek przerywany dokładnie stosowany (nerwicorodny)
PI≥8
- NPR:
-metoda owulacji (śluzowa) Billingsa stosowana w sposób typowy (współżycie w okresach niepłodności, wyznaczonych na podstawie obserwacji śluzu) PI 15-25
-metoda kalendarzowa (na podstawie długości cykli, historyczna, żaden ośrodek tego nie uczy, ale jeszcze krąży po świadomości społeczeństwa) PI 9-25
-różne „autorskie” metody NPR
- antykoncepcja:
-pigułka dwuskładnikowa stosowana w sposób typowy (PI=9)
-minipigułka stosowana w sposób typowy (PI=9)
-plastry z hormonami stosowane w sposób typowy (PI=9)
-prezerwatywa stosowana w sposób typowy (PI=18)
-środki plemnikobójcze stosowane w sposób typowy (PI=28)
-stosunek przerywany stosowane w sposób typowy (PI=22)
Przy nie stosowaniu żadnej metody planowania rodziny:
-wśród par młodych PI=80
-wśród par 40-letnich PI=50
-wśród par 45-letnich PI=20
-wśród par 50-letnich PI=0-5 (jeśli kobieta jeszcze miesiączkuje)
Autorzy:
- Renata i Piotr Zdulscy – instruktorzy INER-Polska.