Bakteryjne zapalenie pochwy, czyli bacterial vaginosis (BV) jest chorobą znaną już od 50 lat i na jej temat wiele już zostało powiedziane – wciąż jednak odkrywane są nowe fakty, cały czas prowadzone są badania, a naukowcy nie potrafią nawet jednoznacznie powiedzieć, skąd się bierze. Niepewność naukowców co do etiologii (pochodzenia) bakteryjnego zapalenia pochwy jest powodem prezentowania różnych stanowisk dotyczących leczenia i zapobiegania przez ginekologów.

 

Jak często występuje?

BV jest bardzo częstą przypadłością. Dotyka około 30% kobiet w wieku rozrodczym.

Częstość w różnych regionach świata

W badaniach amerykańskich kobiet w wieku 14-49 lat w latach 2001-2004 stwierdzono BV u 29%, przy czym u Afroamerykanek było ponad 3 razy częstsze 1. Podobnie badanie w 2003 roku 1938 amerykańskich kobiet zgłaszających się do armii ujawniło BV u 27%: u 28% spośród tych, które rozpoczęły współżycie oraz u 18% kobiet, które nigdy nie współżyły seksualnie 1. W Delhi (Indie) w badaniach populacyjnych ponad 200 kobiet udało się określić częstość występowania BV na 32,8% ogółem, przy czym najczęściej (38,6%) stwierdzane było w miejskich slumsach, a najrzadziej (25,4%) u kobiet klasy średniej żyjących w zabudowie miejskiej 2. Dane z Europy wskazują na nieco mniejszą częstość występowania. W Wielkiej Brytanii w 1992 roku zbadano 114 pacjentek Kliniki Ginekologii Northwick Park Hospital w wieku 16-65 lat i stwierdzono BV u 11% z nich 3.

Nawracające BV

Epidemiologia nawracającego BV jest szacowana z dużym rozrzutem, od 90% po tygodniu do 15-30% w ciągu 3 miesięcy 4, przy czym u kobiet, u których występuje duże ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową, nawroty sięgają nawet 70% w ciągu roku 1. Boris i wsp. opublikowali w 1997 r. badanie obserwacyjne, w którym u 50 kobiet po wyleczonym BV przez średnio 6,9 lat poszukiwano nawrotów. 52% pacjentek miało nawrót BV, z czego większość (73%) w ciągu pierwszego roku. 27% miało 2 lub więcej nawrotów, a 2% miało ich 4 5.

 

Kiedy jest pewność, że to BV?

Trzeba pamiętać, że w pochwie bardzo istotną role pełni naturalna flora bakteryjna (Lactobacillus spp.). A więc nie obecność bakterii, ale ich ilość i jakość decyduje o chorobie. Ponieważ część (nawet ponad 50%) przypadków BV pozostaje bezobjawowa, a więc kobieta nie stwierdza żadnych objawów, konieczne stało się znalezienie obiektywnych kryteriów tego schorzenia. Dlatego też diagnozę jest w stanie postawić lekarz (obiektywizacja), a pacjentka może u siebie BV podejrzewać (nie jest w stanie sama się zdiagnozować).

Kryteria kliniczne

Już ponad 50 lat temu (w 1955 roku) Gardner i Dukes opisali wspólne cechy BV1, jakie zaobserwowali u 1181 pacjentek. Były to:

•    komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego pochwy o ziarnistym wyglądzie i niewyraźnych granicach,

•    patologiczny zapach (rybi),

•    podniesione pH pochwy do 5,0-5,5,

•    gęste, szare upławy.

W 1983 r. ponownie jednostkę zdefiniował Amsel i współpracownicy6, bazując na badaniach 397 niewyselekcjonowanych studentek i dotychczasowej literaturze. Kryteria te, znane pod nazwą kryteria Amsela, są do dziś uznawane za podstawę diagnozy; aby postawić rozpoznanie BV, muszą być spełnione 3 spośród 4 (wówczas prawdopodobieństwo potwierdzenia BV u osoby chorej wynosi 90%). Sam Amsel przyjmując zaproponowane przez siebie wytyczne, zdiagnozował BV u 25% badanych studentek.

Kryteria Amsela są następujące:

•    pH pochwy >4,5,

•    gęste, homogenne (o gęstości podobnej do mleka) upławy, niezależnie od ich ilości i koloru,

•    wydzielanie zapachu rybiego po dodaniu 10% KOH do próbki wydzieliny pochwowej (lub upławów),

•    obecność tzw. clue cells w wymazie z pochwy – komórek nabłonka opłaszczonych bakteriami (możliwość wykonania preparatu od razu w gabinecie ginekologa). To kryterium zostało uznane za najbardziej miarodajne i w badaniach Thomasona7 wykazano jego czułość na 98%, a swoistość na 94,3%.

Esenbach i współpracownicy 5 lat później uznali kryterium pH pochwowego>4,5 za niewystarczające i postulowali kryterium pH≥4,7 za korelujące z innymi. Jednakże pobranie materiału przy uznaniu takiego kryterium musi być bardzo precyzyjne, gdyż śluzówka szyjki macicy jest stosunkowo bardziej zasadowa i przy niedbałym technicznie wymazie zabrudzenie śluzem szyjkowym może zaburzyć wynik1.

Kryteria mikroskopowe

Celem obiektywizacji opracowano metodę oceny punktowej wymazu z pochwy, w której wskazuje się domiujący w wymazie morfotyp bakteryjny. Dość wygodną skalę opracował Nugent i wsp.8  (czy dominuje długa gram-pozytywna pałeczka Lactobacillus, czy innego typu bakterie – w zależności proporcjonalnego udziału dodaje się lub odejmuje punkty w skali 0-10).  Końcowy wynik 0-3 punktów uznaje się za brak choroby, 4-6 – obecność tzw. flory przejściowej, 7-10 świadczy o BV1. Hay i Ison opracowali uproszczoną skalę9, w której wyróżnia się 3 kategorie: stan prawidłowy (dominacja Lactobacillus spp.), pośredni i BV (Lactobacillus spp. nieliczne lub brak).

Podczas gdy kryteria Nugenta są bardziej czułe (tj. mało osób, które w rzeczywistości mają BV, zostaje przez ten test odrzucone jako zdrowe), kryteria Amsela są bardziej swoiste (tj. mało osób, które są naprawdę zdrowe, zostaje uznanych za chore na BV). Ogólna zgodność między testami Amsela i Nugenta wynosi 80-90%1.

W rozmazie metodą Papanicolau czułość sięga 95%, ale swoistość zaledwie 50%, co oznacza, że rozmaz Papanicolau może wprawdzie pozytywnie zdiagnozować pacjentki, które mają BV, ale jeśli wychodzi ujemnie, nie znaczy to, że choroby nie ma.

Praktyczne wykorzystanie

Skoro jest więc taka różnorodność kryteriów, czym można się kierować, co należy robić w przypadku podejrzenia BV? Nie ulega wątpliwości, że o ile kryteria Nugenta (lub inne bazujące na wymazie z pochwy, np. Haya i Isona) mogą być przysparzać mniej trudności, są obiektywne, podnoszą one jednak koszta diagnostyki i trzeba czekać na wynik wymazu przynajmniej 1-2 dni.

Dlatego Livengood1 (2009) postuluje następujące praktyczne kryteria rozpoznania BV:

• >20% clue cells w wymazie,
• dominacja ziarenkowców (cocci) i coccobacilli w preparacie mokrym,
• pH≥4,7,
• dodatni test z KOH (wydzielenie rybiego zapachu).

 

Kiedy zatem należy podejrzewać u siebie BV i wybrać się do lekarza?

 

Różnorodne objawy, zwane razem objawami pochwowymi (vaginal symptoms) zawsze budzą podejrzenie BV.

Niezależnie od tego u kobiet bezobjawowych, ale u których istnieje większe ryzyko BV lub też istotne jest jego wykluczenie (ciąża, połóg, przed histerektomią itd.), można przeprowadzić diagnostykę w kierunku BV w gabinecie ginekologa oraz mikroskopową10.

Podstawowe objawy

Klasycznym objawem jest rybi zapach wydzieliny z pochwy, który jest spowodowany przez aminy produkowane przez bakterie beztlenowe, będące istotnym komponentem flory bakteryjnej w BV. Aminy te ulatniają się przy podwyższeniu pH pochwy (wtedy zapach nasila się). Wywołuje to ginekolog w gabinecie przez dodanie pH, ale ma to miejsce również:

•    po współżyciu seksualnym – nasienie ma odczyn bardziej zasadowy,

•    przy miesiączce – krew ma odczyn bardziej zasadowy.

Upławy (o konsystencji mleka: białe, jednorodne, rzadkie) mogą wydzielać się w zwiększonej ilości, co jednak nie świadczy jednoznacznie o BV. Podobnie objawy podrażnienia pochwy:

•    swędzenie,

•    pieczenie,

•    ból

są często zgłaszane przez pacjentki i mogą mylnie być interpretowane jako objawy innych typów zapalenia pochwy. Częstość występowania poszczególnych objawów przedstawia Tabela 1.

Tabela 1. Częstość występowania objawów świadczących o BV1.

Objaw	Częstość (% pacjentek z BV, u których obserwuje się dany objaw)
Rybi zapach      wydzieliny	73%
Zwiększona ilość upławów	92%
Objawy podrażnienia pochwy	45%

 

Warto jednak mieć na uwadze, że w badaniach Klebanoff i wsp.11 u kobiet z BV i bez, odsetek tych, które w ciągu poprzedzających 6 miesięcy skarżyły się na brzydki zapach i upławy z pochwy, wynosił 58% wśród chorych i 57% wśród zdrowych. Tak więc obecność objawów mimo wszystko może być myląca. Z drugiej strony, w różnych badaniach szacuje się, że ponad 50% pacjentek z BV nie ma żadnych objawów. W badaniach Romorena i wsp.12 (Afryka subsaharyjska) objawów nie miało 75% ciężarnych z BV.

Schemat postępowania^{13 14}

W przypadku występowania objawów należy rozpocząć diagnostykę i leczenie, którego celem jest (wg Centers for Disease Control and Prevention) przyniesienie ulgi w odczuwanych dolegliwościach, a ponadto – wyłącznie u ciężarnych lub planujących histerektomię (biopsję endometrium) – zmniejszenie ryzyka powikłań.

Zalecenia obejmują jeszcze inne zabiegi ginekologiczne, które nie dotyczą małżeństw chrześcijańskich.

W przypadku niewystępowania objawów u kobiety nieciężarnej nieplanującej ciąży, histerektomii (lub biopsji endometrium – uwaga j.w.) nie przeprowadza się żadnych szczególnych badań, aby diagnozować BV. Zakłada się, że jeżeli celem leczenia jest przyniesienie w tej grupie ulgi w odczuwanych objawach, z definicji niemożliwe jest zrealizowanie tego celu przy braku objawów. Ponadto często dochodzi do naturalnego samowyleczenia. Zaostrzenie natomiast będzie skutkować pojawieniem się objawów, a co za tym idzie – wdrożeniem leczenia.

U kobiet planujących histerektomię, biopsję endometrium (uwaga j.w.) wykonuje się badanie przesiewowe przed zabiegiem podobnie ja u kobiet ciężarnych (p. niżej)

U kobiet ciężarnych nawet przy niezgłaszaniu objawów poszukuje się aktywnie BV – przeprowadza się test przesiewowy (skrining):

• w oparciu o kryteria Amsela, albo:
• w oparciu o wymaz i badanie mikroskopowe.

W przypadku stwierdzenia BV, przeprowadza się leczenie – jest to zalecenie sformułowane przez wiele towarzystw ginekologicznych amerykańskich i brytyjskich, a dotyczy przede wszystkim kobiet z ciążą dużego ryzyka przedwczesnego porodu10. Jeśli ryzyko jest małe – dane naukowe są sprzeczne: niektórzy zalecają skrining i leczenie, inni nie.

Nieleczone BV w ciąży może prowadzić do powikłań (udowodnionych wielokrotnie w badaniach klinicznych), takich jak1,10:

• poród przedwczesny lub późne poronienie,
• przedwczesne pękniecie błon płodowych,
• niska masa urodzeniowa dziecka,
• poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy,
• infekcja wewnątrzowodniowa.

 

Kiedy BV może wystąpić, co zwiększa ryzyko?

 

Patogeneza

Nie jest jasne pochodzenie BV. Istnieją dowody popierające dwie różne koncepcje4:

•    Koncepcja infekcji (infection). Odkryto związek wystąpienia BV ze zmianą partnera seksualnego, z utrzymywaniem stosunków seksualnych z wieloma partnerami, a także z częstym współżyciem. Zmiana partnera seksualnego jest silnym czynnikiem ryzyka.

•    Koncepcja zachwiania równowagi między poszczególnymi elementami mikroflory pochwy (relapse). W wymazach kobiet z BV zawsze jest obniżona ilość pałeczek Lactobacillus spp. (zwanych inaczej pałeczkami Döderleina), a zwiększona ilość innych szczepów bakteryjnych, w tym beztlenowców. Pałeczki Lactobacillus zakwaszają środowisko pochwy. W BV pH jest podwyższone (bardziej zasadowe). Nie jest wiadomo jednak, czy jakiś czynnik spowodował wymieranie Lactobacillus spp., a na ich miejsce rozrosły się inne szczepy beztlenowców, czy też inwazja beztlenowców spowodowała eliminację pałeczek Lactobacillus? Nie stwierdza się jednego, charakterystycznego dla BV szczepu bakterii. Na przykład chociaż u prawie wszystkich kobiet z BV znajduje się bakterię Gardenella vaginalis, jest ona obecna również u 50% zdrowych kobiet; podobnie beztlenowiec Atopobium vaginae. Pałeczka Mobiluncus spp. wprawdzie występuje tylko u kobiet z BV, ale zaledwie w 50% przypadków1. Co więcej, flora bakteryjna kobiet jest zmienna: Schwebke i wsp. udowodnili, że u 76% kobiet bez infekcji dróg rodnych występowały znaczące, ale przemijające zmiany flory bakteryjnej.

Pewne jest natomiast, że zmniejszenie populacji Lactobacillus spp. skutkuje podwyższeniem pH pochwy. Niskie pH ma rolę ochronną przed rozrastaniem się innych szczepów bakterii.  Ponadto Lactobacillus produkuje H2O2 – nadtlenek wodoru, który również chroni przed zakażeniem. Dlatego niezależnie od leczenia przeciwbakteryjnego zaleca się żele zakwaszające środowisko pochwy4 i probiotyki9. (p. też niżej)

Czynniki ryzyka

W małżeństwach chrześcijańskich pewne czynniki ryzyka stwierdzane w badaniach na kilkuset, a nawet kilku tysiącach kobiet, są siłą rzeczy nieobecne (stosunki seksualne z nowymi partnerami, wielu partnerów, homoseksualne, wkładka wewnątrzmaciczna) – a zatem wierne trwanie w małżeństwie silnie zmniejsza ryzyko BV i jego powikłań. Kilka badań naukowych znalazło natomiast ochronną rolę antykoncepcji (hormonalnej i prezerwatyw), tzn. że stosowanie jej chroni przed BV. Natomiast BV nie jest zaliczane do grupy chorób przenoszonych drogą płciową, tj. mąż nie może zarazić się od żony. Zdarza się, że mąż ma objawy na członku (zaczerwienienie, nalot, wyciek, zmiany skórne) – wtedy jednak trzeba poszukiwać BV u żony: w takim układzie jest to choroba zakaźna. I jeszcze, dla porządku, „w sytuacji choroby zakaźnej małżonkowie powinni w pierwszej kolejności rozważyć okresową abstynencję (aż do wyleczenia)”18, a nie sięgać po antykoncepcję pod pozorem jej ochronnego działania. W BV powstrzymanie się od współżycia jest wskazane tylko w wypadku, gdy choroba występuje u męża (objawy ww.), i to tylko na czas leczenia – które w tym wypadku jest krótkie. Jeśli żona ma obawę, że jej BV może powodować nadkażanie męża, a potem nawrót choroby u niej (nawrotowe BV), może skorzystać z opcji leczenia jednodawkowego, aby nie wydłużać okresu terapii i w związku z tym potencjalnej abstynencji.

Należy pamiętać jednak, że nie jest jasne pochodzenie tego zaburzenia. Dlatego też współżycie seksualne nie tłumaczy wszystkich przypadków BV, co więcej, występuje u dziewcząt, które nigdy nie współżyły.

W badaniach Colli  i wsp. potwierdzono wpływ palenia na zwiększenie częstości występowania BV, opisywany wcześniej przez Hellberga1,9. Powszechnie opisuje się młody wiek i rasę czarną jako grupy większego ryzyka BV1,4, 9.

Płukanie pochwy (irygacje wewnątrzpochwowe) zarówno różnymi środkami chemicznymi (od płynów do higieny intymnej, poprzez roztwór octu, mydła, inne detergenty kupione lub sporządzane w domu aż po czystą wodę) wiąże się zdecydowanie z większą częstością BV16. Wprawdzie postawiono pytanie, czy płukanki nie są odpowiedzią na objawy BV, lecz wynik wielu badań klinicznych wskazuje raczej na BV jako skutek płukania pochwy i destabilizacji flory bakteryjnej (i populacji Lactobacillus spp.). Dlatego należy zdecydowanie nie stosować płukania wewnątrzpochwowego9, 16.

Ciekawy związek zaobserwował Persson i wsp. Stwierdził, że większą ilość patogennych bakterii (a szczególnie P. bivia i P. disiens) znaleziono u kobiet z BV i chorobą przyzębia (zapaleniem dziąseł) w porównaniu do kobiet, które miały BV, a nie miały zapalenia dziąseł17.

 

Jak się je leczy?

Możliwe powikłania

Wśród powikłań wymienia się:

• zwiększone ryzyko infekcji po zabiegach ginekologicznych, w tym zapalenia narządów miednicy mniejszej (PID – pelvic inflamatory disease)1: od zapalenia przydatków po ropień jajnikowo jajowodowy z zajęciem otrzewnej ściennej, sieci, macicy (dlatego zaleca się aktywne poszukiwanie BV u pacjentek nawet bezobjawowych przed tymi zabiegami, a następnie ew. leczenie),
• powikłania położnicze: poród przedwczesny lub późne poronienie, przedwczesne pękniecie błon płodowych, niska masa urodzeniowa dziecka, poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy (na przykład BV przed cięciem cesarskim zwiększa ryzyko tego schorzenia 6 razy), infekcja wewnątrzowodniowa1,10,
• zwiększenie ryzyka zakażenia się wirusem HIV u kobiet z BV1,
• pozaszpitalne zapalenie narządów miednicy mniejszej (niezwiązane z zabiegiem ginekologicznym) 9: związek BV i PID nie jest jednoznaczny.

Schemat leczenia

Obecnie na świecie do leczenia BV stosuje się trzy leki: metronidazol, klindamycynę itinidazol. Leki te mogą mieć różną postać: żelów, globulek, tabletek itd.

Oprócz właściwego leczenia, wspomagająco naukowcy badają rolę:

• probiotyków (zawierających Lactobacillus spp.): doustnych i dopochwowych,
• żelów zakwaszających pochwę.

 

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w 2004 r. przygotowało zalecenia dotyczące leczenia BV19. U kobiet nieciężarnych stosuje się:

• klindamycynę w kremie 2% (Dalacin), 5 g dziennie przez 7 dni; lub:
• metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie (tabletki Metronidazol 250 mg – po 2 tabletki) przez 7 dni, lub:
• metronidazol 2 g doustnie, jednorazowo (8 tabletek naraz).

 

Leczeniem II rzutu jest klindamycyna 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni (Clindacin, Clindamycin-MIP, Dalacin C)

U kobiet ciężarnych zaleca się metronidazol 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni lub klindamycynę w kremie 2%, 5 g dziennie przez 7 dni lub klindamycynę 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni. W jednej metaanalizie (łączne statystyczne badanie obejmujące wiele badań klinicznych) wykazano brak niekorzystnego wpływu metronidazolu doustnego na płód10.

Zasadniczo zalecenia amerykańskie, brytyjskie i polskie pokrywają się. W Stanach Zjednoczonych dla kobiet zaleca się zarówno klindamycynę w kremie, doustną, metronidazol w żelu lub doustny. Centres for Disease Control and Prevention zaleca dla ciężarnych metronidazol doustnie (250 mg tabletki 3 razy dziennie przez 7 dni)13 i wypowiada się przeciw klindamycynie w kremie (konkludując na podstawie przesłanek naukowych, że nie takie leczenie nie zmniejsza ryzyka przedwczesnego porodu lub infekcji okołoporodowych, a nawet może zwiększać ryzyko wcześniactwa i infekcji noworodka) 10.

Dla matek karmiących piersią metronidazol doustny wydaje się być bezpieczny. Ze względu na to, że najwyższe stężenia są we krwi matki po 2-6 godzinach od zażycia, a od 9 do 12 godzin od poprzedniej dawki stężenie leku we krwi bardzo spada, warto wykorzystać dłuższe przerwy w karmieniu jako okres najwyższego stężenia metronidazolu we krwi (np. zażyć w czasie ostatniego wieczornego karmienia albo tuż przed – należy szacować ok. ½h na proces wchłaniania z jelita i dostawania się do krwioobiegu), tak aby minimalizować dawkę leku niemowlęciu.

Nową opcją terapeutyczną w BV jest tinidazol (w Polsce jako Tinidazolum tabl 500 mg). Ze względu na możliwą oporność bakterii na metronidazol i (lub) klindamycynę, a także w nawrotach (przy nawrocie ryzyko oporności na już zastosowane wcześniej leczenie jest większe), wydaje się wartościową alternatywą; ponadto, obserwowano dwa razy rzadziej działania niepożądane, a czas półtrwania w osoczu jest dwa razy dłuższy niż w przypadku metronidazolu1.

W nawracających BV najważniejsza jest profilaktyka (probiotyki i żele lub kremy zakwaszające), choć dane naukowe są wysoce niepewne. Należy pamiętać, że wszelkieirygacje (również z jogurtów, soku z cytryny, wody z octem) są szkodliwe i zwiększają ryzyko nawrotu, a nie zmniejszają16. Co do probiotyków, istnieją niespójne informacje dotyczące zarówno drogi podawania. Reid i wsp. wykazali w swoim niewielkim badaniu, że zarówno doustna, jak i dopochwowa droga podawania szczepów Lactobacillus jest równie skuteczna i wynosi 37% poprawy flory bakteryjnej u pacjentek z BV bezobjawowych w porównaniu do 13% takich pacjentek, które otrzymywały placebo)4. Natomiast Kontiokari i wsp. podawali swoim pacjentkom w próbie randomizowanej doustnie napoje: w jednej grupie –  zawierające Lactobacillus GG , a w drugiej napój –placebo, i wykazano brak statystycznej różnicy w częstości nawrotów w ciągu roku4.

Co do żelów i kremów zakwaszających pochwę, wprawdzie dane nie są dość mocne do sformułowania rekomendacji, ale w niewielkim randomizowanym badaniu 42 kobiet z nawracającym BV jedna grupa stosowała żel zakwaszający przez 3 dni pod rząd po zakończeniu miesiączki przez pół roku, a druga grupa stosowała placebo. Po tym pół roku w wymazach BV wykazano u 95,2% kobiet stosujących krem placebo i tylko u 29% tych, które stosowały lek4. W Polsce takim kremem jest Vitagyn C.

Przy nawrotach BV można pokusić się o wypróbowanie tinidazolu. W małym badaniu nawrotowego BV porównującym tinidazol w dawce 2g jednorazowo oraz następnie żelu zakwaszającego pochwę przez 3 tygodnie z klindamycyną w kremie przez 7 dni wykazano wyleczenie u 94% w grupie pierwszej (tinidaziol+żel) i 77% w grupie klindamycyny4. Utrzymanie jednak efektu jakiegokolwiek leku przeciwbakteryjnego (metronidazolu, tinidazolu, klindamycyny) wymagać może jego powtarzania np. w odstępach miesięcznych

 

Lek.med. Dorota Łucja Jarczewska

---

1.    Livengood C. Bacterial vaginosis: an overview for 2009. Rev Obstet Gyn 2009; 2(1):28-37. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=19399292

2.    Bhalla P., Chawla R., Garg S. Et al.: Prevalence of bacterial vaginosis among women in Delhi, India. The Indian journal of medical research 2007; 125(2):167-72.[Abstract]

3.    Hay PE, Taylor-Robinson D., Lamont RF. Diagnosis of bacterial vaginosis in a gynaecology clinic. Br J Obstet Gyn 1992; 99(1):63-6.[Abstract]

4.    Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Infect 2004; 80: 8-11. http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1758381&blobtype=pdf

5.    Boris J., Pahlson C., Larsson PG. Six years observation after successful treatment of bacterial vaginosis. Infect Dis Obstet Gyn 1997; 5: 297-302. http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=2364553&blobtype=pdf

6.    Amsel R, Totten Pa, Spiegel CA. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations.Am J Med 1983, Jan 74(1):14-22 [Abstract]

7.    Thomason JL, Gelbart SM, Anderson RJ, et al.: Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacerial vaginosis. Am J Obstet Gyn 1990;162: 155-160. [Abstract]

8.    Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiology 1991; 29(2):297-301. http://jcm.asm.org/cgi/reprint/29/2/297?view=long&pmid=1706728

9.    Biernat W. Bakteryjne zapalenie pochwy. Puls Medycyny 2006; 14(137). http://www.pulsmedycyny.com.pl/index/drukuj/7270,bakteryjne,zapalenia,pochwy

10.    Owen MK, Clenney TL. Management of vaginitis. Am Fam Physician 2004; 70(11):2125-2132. http://www.aafp.org/afp/20041201/2125.html

11.    Klebanoff MA, Schwebke JR, Zhang J. Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol. 2004 Aug;104(2):267-72.

12.    Romoren M, Velauthapillai M, Rahman M. Trichomoniasis and bacterial vaginosis in pregnancy: inadequately managed with the syndromic approach Bull World Health Organ vol.85 no.4 Genebra Apr. 2007 http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000400015&lng=en&nrm=iso&tlng=en

13.    U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Bacterial Vaginosis in Pregnancy to Prevent Preterm Delivery: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008; 148:214-219.

14.    Fox GN. Should Asymptomatic Bacterial Vaginosis Be Treated? American Fam Physician 2005, May 1, letters to the editor. http://www.aafp.org/afp/20050501/letters.html#l1

15.    Colli E, Landoni M, Parazzini F, et al.: Treatment of male partners and recurrence of bacterial vaginosis: a randomised trial. Eur J Obstet Reprod Biol 2006;129:69-76.

16.    Martino JL, Vermund SH. Vaginal douching: evidence for risks or benefits to women’s health. Epidemiol Rev 2002;24:109-124.

17.    Persson R, Hitti J, Verhelst R et al.: The vaginal microflora in relation to gingivitis. BMC Infect Dis. 2009 Jan 22;9:6. [Abstract]

18.    Knotz K OFMCap. Seks, jakiego nie znacie. Edycja Świętego Pawła 2009, s.193.

19.    Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii. 2004. http://www.gpsk.am.poznan.pl/ptg/rekomendacje/rekomentacjezakazeniadrogaplciowa.htm