Okres ciąży jest dla każdej kobiety szczególnym czasem. (…) Oczekiwaniu na mające narodzić się dziecko obok nadziei i radości niejednokrotnie towarzyszą lęk i obawa o jego zdrowie, rozwój, dobry poród. Te niepokoje rodzice składają coraz częściej w ręce lekarzy, którzy wykorzystując metody diagnozowania stanu płodu, czuwają nad matką i dzieckiem już od pierwszych chwil po zapłodnieniu aż do rozwiązania ciąży.
I. Ogólne wskazania do badań prenatalnych
Diagnostyka prenatalna dotyczy wszystkich kobiet ciężarnych, a przede wszystkim tych, u których ma miejsce zwiększone ryzyko wystąpienia nieprawidłowości chromosomalnych oraz urodzenia dziecka z wadą rozwojową. Wyszczególnia się następujące wskazania do badań prenatalnych1:
1. Wiek matki 35 lat i więcej w chwili przewidywanego terminu porodu;
2. Poprzednie urodzenie dziecka z zespołem Downa lub inną aberracją chromosomową;
3. Rodzinne translokacje chromosomowe2;
4. Nieprawidłowy wynik badania USG genetycznego3;
5. Poprzednie urodzenie dziecka z chorobą monogenową4;
6. Poprzednie urodzenie dziecka z otwartymi wadami cewy nerwowej;
7. Dodatni wynik testu potrójnego, testu PAPP-A5.
Rekomendacje z Racot6, (…) przedstawiają podział badań prenatalnych dzieląc je na dwie zasadnicze grupy wyszczególniając w nich konkretne metody i techniki:
1. Badania przesiewowe, nieinwazyjne mające na celu wyodrębnienie z grupy niskiego ryzyka ciężarnych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia wad rozwojowych płodu: a) diagnostyka ultrasonograficzna – tzw. ultrasonografia genetyczna (11-14 tyg.); b) badania biochemiczne – test PAPP-A (8-12 tyg.), test potrójny (14-18 tyg.);
2. Metody pozwalające rozpoznać nieprawidłowości rozwojowe: a) diagnostyka inwazyjna – biopsja kosmówki, amniopunkcja, punkcja naczyń płodu; b) diagnostyka ultrasonograficzna – prenatalne rozpoznawanie wad strukturalnych płodu – (18-22 tyg.).
Pierwszym etapem diagnostyki prenatalnej są badania przesiewowe, nieinwazyjne. Test PAPP-A, polegający na oznaczeniu białka PAPP-A7w surowicy krwi matki, jest dokładnym i efektywnym badaniem przesiewowym w kierunku aneuploidii chromosomalnych u płodu (głównie zespołów Downa, Edwardsa i Patau) w pierwszym trymestrze ciąży. Podczas, gdy poziom białka PAPP-A stale wzrasta w przebiegu prawidłowej ciąży, w najczęstszych aneuploidiach dochodzi do znacznego obniżenia jego stężenia7.
Test potrójny jest nieinwazyjnym badaniem przesiewowym, mającym na celu wskazanie kobiet ciężarnych z podwyższonym ryzykiem urodzenia dziecka z zespołem Downa, Edwardsa lub Turnera, a także z uszkodzeniami cewy nerwowej9. Testom przesiewowym nieodłącznie towarzyszą zarówno wyniki fałszywie pozytywne, jak i fałszywie negatywne, dlatego kolejnym krokiem w diagnostyce prenatalnej jest badanie ultrasonograficzne.
Technika wizualizacji płodu, jaką jest ultrasonografia (USG), pozwala wykryć prenatalnie ponad 280 różnych zespołów wad rozwojowych. (…) W zależności od potrzeb wyróżnia się kilka rodzajów badań ultrasonograficznych: USG poprzez skórę-powłoki brzuszne, USG za pomocą sond wprowadzanych do jam ciała oraz USG interwencyjną10. Biorąc pod uwagę możliwości i zalety badań USG, można stwierdzić, iż są one: komplementarne, kompleksowe oraz najtańsze i najbezpieczniejsze z dotychczasowych metod obrazowania narządów11. Oprócz korzyści typu medycznego, badanie USG w diagnostyce prenatalnej ma również pozytywny wpływ na uczucia i zachowania rodziców: urealnia się obecność dziecka jako odrębnej od matki istoty, zmniejsza się koncentracja uwagi rodziców na sobie, a zwiększa się skupienie uwagi na dziecku, co z kolei prowadzi do wzrostu odpowiedzialności za jego zdrowie, przebieg ciąży i porodu.
Najpowszechniejszym wskazaniem położniczym do wykonania USG są: określenie wieku ciążowego, diagnostyka ciąży wielopłodowej, ocena wielkości płodu, określenie lokalizacji łożyska, określenie położenia, ustawienia i ułożenia płodu. Oczywiście niezmiernie ważnym wskazaniem do wykonywania USG jest wykrywanie wrodzonych wad płodu. Omawianą techniką mogą być wykryte: nieprawidłowości ośrodkowego układu nerwowego (OUN), nieprawidłowości w obrębie przewodu pokarmowego, wady nerek, nieprawidłowości układu sercowo-płucnego, wady wieloukładowe12.
(…) W 1980 roku do nomenklatury położniczej wprowadzono terminbiologiczny profil płodu (BPP)13, który uzyskuje się na podstawie wyniku jednoczesnej analizy: czynności serca płodu, napięcia mięśniowego płodu, ruchów płodu, ruchów oddechowych płodu oraz ilości płynu owodniowego. Przyczyną zmian we wszystkich parametrach mogą być wady wrodzone.
Obecnie proponuje się koncepcję wykonywania badań USG, w myśl której u każdej ciężarnej należy wykonać 3 kolejne badania skriningowe, a mianowicie: między 9 a 12 tyg. ciąży 14 (koniec I trymestru); między 18 a 22 tyg. ciąży (koniec II trymestru); między 28 a 32 tyg. ciąży (III trymestr). Od każdego z tych trzech kolejnych badań oczekuje się wykluczenia występowania ewentualnych wad rozwojowych15.
Coraz więcej autorów stoi na stanowisku, że chociaż badanie USG nie powoduje istotnych ubocznych skutków u człowieka, to jednak nie jest całkowicie obojętne. Reakcja organizmu zależy od dawki i czasu ekspozycji na ultradźwięki, w związku z tym nie należy traktować jej jako badania rutynowego. Szczególnie dotyczy to bardzo wczesnego etapu rozwoju zarodka16.
Następnym etapem diagnostyki prenatalnej są badania inwazyjne. Służą one do pobrania komórek płodowych i umożliwiają badania zaburzeń chromosomalnych metodami cytogenetycznymi oraz wrodzonych defektów metabolicznych za pomocą technik biochemicznych i analizy DNA17.
Biopsja kosmówki18 (CVS, chorionic villus sampling) polega na pobraniu fragmentu kosmówki krzewiastej cewnikiem wprowadzonym przez kanał szyjki macicy przy biopsji przezszyjkowej lub za pomocą igły przekłuwającej powłoki jamy brzusznej i mięsień macicy – przy przezbrzusznej 19. Bezpośrednia analiza chromosomów płodu może być przeprowadzona w czasie 24 godzin od pobrania tkanki. Weryfikację prowadzi się na podstawie badania komórek pochodzących z 2-3-tygodniowej hodowli, a badania molekularne lub testy enzymatyczne mogą zostać zakończone w ciągu 1-2 tygodni od pobrania materiału20.
Biopsję kosmówki można wykonać już w I trymestrze, między 6 a 11 tyg. ciąży, co jest ważną zaletą danej metody. Wskazania do niej są takie same jak do amniopunkcji21, z wyjątkiem badań, do których wykonania wymagana jest obecność płynu owodniowego, a nie jego komórek. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do jej przeprowadzenia jest obecność przeciwciał anty-Rh we krwi matki22. Skuteczność wykonywania tego zabiegu przy jednym nakłuciu wynosi 90-95%. Ryzyko utraty ciąży w wyniku biopsji kosmówki wg różnych autorów wynosi ok. 1-5%23. Najgroźniejszymi komplikacjami są powikłania zapalne i odpłynięcie płynu owodniowego.
Pobranie komórek płodowych umożliwia również amniopunkcja24– zabieg polegający na przezbrzusznym pobraniu cienką igłą, pod kontrolą USG, płynu owodniowego z następną hodowlą komórek owodniowych25. Jest to najczęściej stosowana metoda w diagnostyce prenatalnej, którą najlepiej wykonać w II trymestrze, między 15 a 17 lub między 14 a 16 tyg. ciąży26.
W materiale uzyskanym drogą amniopunkcji w różnych okresach ciąży wykonywane są następujące badania27: 1. Amniopunkcja we wczesnej ciąży: badania cytogenetyczne – wykrywanie anomalii chromosomalnych, określanie płci płodu; badanie biochemiczne lub histochemiczne – diagnozowanie dziedzicznych chorób metabolicznych; badania hormonalne – ocena stanu płodu i wydolności łożyska; oznaczenie AFP28; 2. Amniopunkcja w późnej ciąży: badania biochemiczne – diagnozowanie niezgodności grup krwi lub immunizacji antygenami układu Rh29; ocena stopnia dojrzałości płuc płodu30.
We współczesnym położnictwie wskazaniem do amniopunkcji są31: podejrzenie choroby hemolitycznej oraz chorób metabolicznych i genetycznych płodu, potrzeba oceny dojrzałości płodu, stan zagrożenia płodu, wielowodzie, konieczność doowodniowego stosowania leków, substancji odżywczych itd. lub wewnątrzmacicznej transfuzji krwi. Skuteczność wykonywania amniopunkcji sięga 100%, a możliwość błędnej diagnozy ocenia się na ok. 1%32. Jednak wiąże się z nią ryzyko (ok. 1,5%33) zarówno dla matki, jak i dla płodu. Powikłaniami tej metody mogą być: nakłucie płodu, łożyska, naczynia pępowinowego lub organów kobiety; zakażenie wewnątrzmaciczne; immunizacja ciężarnej Rh(+); przedwczesne pękniecie błon płodowych; poród przedwczesny; poronienie samoistne; pobranie krwistego płynu owodniowego34.
Kordocenteza (PUBS, percutaneus umbilical blood sampling), zwana również przezskórnym pobraniem krwi pępowinowej, polega na pobraniu właśnie krwi pępowinowej przez nakłucie przyczepu łożyskowego pępowiny. Oprócz diagnostyki genetycznej, ma ona znaczenie w badaniach hematologicznych, zakażeniach wewnątrzmacicznych, wrodzonych niedoborach odporności oraz ciężkiej hipotrofii płodu. Może również służyć do transfuzji krwi lub leków bezpośrednio do krążenia płodowego. Kordocentezę można wykonywać już od 12 tyg. ciąży, a zwłaszcza jest szczególnie pomocna w razie potrzeby szybkiej analizy chromosomów w III trymestrze ciąży, gdy w badaniu USG stwierdza się pewne wady płodu.35 Skuteczność tej metody po 20 tyg. ciąży wynosi 95-97%. Możliwymi powikłaniami kordocentezy są36: wystąpienie czynności skurczowej; zakażenie wewnątrzmaciczne; odpłynięcie płynu owodniowego; okresowa, trwająca od kilkunastu do kilkudziesięciu minut bradykardia37; krwiak pępowiny38; skrwawienie się płodu z nakłutej pępowiny. Ryzyko powikłań wynosi ok. 2% 39, jednak znacznie wzrasta w przypadku wykonywania transfuzji płodowej (5%)40.
II. Konsekwencje medyczne diagnostyki prenatalnej
W zależności od rozpoznanej anomalii rozwojowej oraz wieku ciążowego postawienia diagnozy można rozważać różne sposoby postępowania. Za preferencyjne zadanie diagnostyki prenatalnej uznaje się zintegrowanie, w razie rozpoznania wady, wysiłków położników, pediatrów, chirurgów, genetyków i innych specjalistów w celu tak zapewnienia urodzenia się dziecka, jak również okazania mu fachowej pomocy i rehabilitacji41. Zazwyczaj literatura medyczna przedmiotu akcentuje, iż przerywanie ciąży nie jest priorytetem dla diagnostyki prenatalnej 42. Rekomendacje z Racot wyszczególniają sześć możliwych konsekwencji badań prenatalnych.
Opieka pre-, peri- i postnatalna
Do tej grupy można zaliczyć cztery z przedstawionych w Rekomendacjach z Racot konsekwencji diagnostyki przedurodzeniowej:
1. Modyfikacja sposobu prowadzenia ciąży. W większości rozpoznanych prenatalnie wad ciążę powinno się kontynuować do wystąpienia samoistnego porodu bądź jej ukończenie jest wskazane z chwilą osiągnięcia przez dziecko dojrzałości do życia pozamacicznego43. Wobec tego, koniecznym jest maksymalne zharmonizowanie taktyki prowadzenia ciąży z obrazem klinicznym i ewolucją anatomiczno-fizjologiczną zdiagnozowanej anomalii;
2. Modyfikacja sposobu, miejsca i czasu ukończenia ciąży.Wczesne, prenatalne rozpoznanie wad rozwojowych ma znaczenie w zaplanowaniu strategii postępowania położniczego, a precyzyjne określenie dojrzałości biologicznej płodu pozwala podjąć właściwą decyzję o terminie i sposobie rozwiązania ciąży. Ponadto przedurodzeniowe zdiagnozowanie anomalii jest ogólnie wskazaniem do odbycia porodu w wyspecjalizowanym ośrodku, który powinien dysponować możliwością prowadzenia intensywnej terapii pourodzeniowej oraz ściśle współpracować z oddziałami chirurgii, kardiologii i kardiochirurgii dziecięcych, zakładem genetyki i in.;
3. Optymalizacja opieki okołoporodowej. Znajomość charakteru anomalii daje możliwość zorganizowania odpowiedniej opieki nad ciężarną, rodzącą i noworodkiem. Już w okresie prenatalnym ukierunkowuje ona diagnostykę pourodzeniową i optymalizuje postępowanie lecznicze od pierwszych chwil pozamacicznego życia dziecka;
4. Psychologiczne i organizacyjne przygotowanie rodziny do urodzenia dziecka z wadą rozwojową. Prenatalne rozpoznanie anomalii przedstawia rodzicom możliwość wcześniejszego przygotowania się na przyjęcie dziecka wymagającego specjalnej troski. Rodzina ma więcej czasu na oswojenie się z tą perspektywą i zastanowienie nad sposobami stworzenia odpowiednich warunków, ułatwiających pielęgnację i wychowanie chorego niemowlęcia44.
Terapia prenatalna
W ciągu ostatnich kilkunastu lat dużo uwagi poświęcono badaniom „płodu jako pacjenta”. Obecnie po zdiagnozowaniu prenatalnym możliwe jest skuteczne leczenie in utero wielu zaburzeń płodu. Współczesna medycyna może zaoferować tak leczenie farmakologiczne, jak interwencje chirurgiczne w okresie przedurodzeniowym. Farmakoterapię płodu można podzielić na dwie grupy45:
1. Terapia bezpośrednia, w której leki podaje się bezpośrednio do jamy owodniowej, krążenia płodowego lub do mięśni płodu46;
2. Terapia przezłożyskowa, w której preparaty podawane matce docierają do płodu, przechodząc przez łożysko i błony płodowe. Najbardziej znanymi przykładami leczenia
in utero są: leczenie infekcji wewnątrzmacicznej; leczenie zaburzeń rytmu serca płodu oraz pobudzenie dojrzewania płuc płodu w razie zagrażającego porodu przedwczesnego47. Przykładem prenatalnych interwencji chirurgicznych mogą być korekcje układu moczowego i operacje ośrodkowego układu nerwowego48.
Roman Pop, lek. med., pediatra, obecnie kapłan Kościoła Katolickiego, kapucyn
1 Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Funduszu Ludnościowego Narodów Zjednoczonych (UNFPA) w sprawie zdrowia reprodukcyjnego. Racot, 26-28 marca 2004, s. 10.
2Nosicielstwo przez jedno lub oboje rodziców aberracji chromosomalnych; wystąpienia chorób sprzężonych z płcią (np. hemofilia, dystrofia mięśniowa typu Duchenne’a); zaburzenia monogenowe (np. mukowiscydoza). E. Sgreccia, Manuale di Bioetica. I: Fondamenti ed etica biomedica, Milano 1994, s. 282.
3badania przesiewowe
4choroby monogenowe
5Badania przesiewowe
6Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Funduszu Ludnościowego Narodów Zjednoczonych (UNFPA) w sprawie zdrowia reprodukcyjnego. Racot, 26-28 marca 2004, dz. cyt., s. 10.
7Białko PAPP-A – pregnancy associated plasma protein A, znane jest też jako ciążowe białko osoczowe. Jest produkowane w trofoblaście, a oznaczenie jego stężenia w surowicy krwi ciężarnej uznano za test wydolności łożyska oraz podkreślono użyteczność w monitorowaniu ciąży od zapłodnienia do porodu. Obecnie test PAPP-A jest badaniem o największej czułości wykrywania zespołu Downa – ogólna czułość testu wynosi ok. 90%. B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, s. 66; L. Dudarewicz, Badania prenatalne. Nieinwazyjna diagnostyka genetyczna,http://www.maluchy.pl/artykul/62 (21.04.2006), s. 1n.
8Przy zespole Downa nawet o 50-70%. L. Dudarewicz, Nieinwazyjna diagnostyka genetyczna, strona „Poradnika Medycznego” http://www.poradnikmedyczny.pl/mod/archiwum 2536,nieinwazyjna,diagnostyka,genetyczna.html (09.01.2006), s. 2-3.
9Test potrójny polega na równoczesnym oznaczaniu : α-fetoproteiny (AFP) , β-gonadotropiny łożyskowej (β-HCG) i wolnego estriolu (E3) w surowicy krwi matki. Prawdopodobieństwo występowania wady u płodu jest tym wyższe, im niższe jest stężenie AFP i E3 oraz im wyższe β-HCG, jakkolwiek na ryzyko wady mogą wskazywać i inne ich proporcje.
10Pod jej kontrolą są przeprowadzane techniki inwazyjne.
11Komplementarne w stosunku do innych technik obrazowania (np. badania rentgenowskiego, tomografii komputerowej, badania izotopowego); Kompleksowe, gdyż uzyskany obraz przedstawia wszystkie narządy badanej okolicy ciała. Tamże, s. 27.
12P.J. Coney, Diagnostyka prenatalna, tłum. J. Pająk, w: Położnictwo i ginekologia, W.W. Beck (red.), Wrocław 1995, s. 145.
13Zwany jeszcze od imienia autora testem Manninga. В.М. Запорожан, Акушерство і Гінекологія. І: Акушерство, s. 160n; B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, s. 26.
14Jak podano wyżej, Rekomendacje z Racot umieszczają ten termin miedzy 11 a 14 tyg. ciąży.
15B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 25. Ponadto w Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczących diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii komisja ekspertów w wyjątkowych sytuacjach klinicznych zaleca wykonanie dodatkowego badania USG, głównie ze wskazań lekarskich, przed 10 tyg. ciąży. Por. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii,strona Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego http://www.gpsk.am.poznan.pl/ptg/rekomendacje/rekomendacjausg.htm (24.04.2006), s. 1-6.
16B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 28.
17P. Kądziołka, Genetyka w położnictwie, w: Położnictwo i ginekologia, T. Pisarski (red.), Warszawa 1998, s. 18.
18Stosowane w piśmiennictwie określenia: biopsja trofoblastu, kosmówki, łożyska oznaczają to samo badanie bez względu na czas jego wykonywania. Trofoblast powstaje ok. 7-8 dnia od zapłodnienia i daje początek błonom płodowym, w tym kosmówce, z której rozwija się łożysko. Dlatego komórki trofoblastu, kosmówki i łożyska zawierają taki sam materiał genetyczny, identyczny z materiałem rozwijającego się zarodka, a potem płodu. B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 40.
19R. Dębski, Powikłania zabiegów wykonanych w diagnostyce prenatalnej, s. 206.
20M. Connor, M. Ferguson-Smith, Podstawy genetyki medycznej, s. 244.
21Jak poniżej.
22B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 41.
23R. Dębski, Powikłania zabiegów wykonanych w diagnostyce prenatalnej, dz. cyt., s. 207; В.М. Запорожан, Акушерство і Гінекологія. І: Акушерство, dz. cyt., s. 133; P. Kądziołka, Genetyka w położnictwie, dz. cyt., s. 19; A.W.F. Miller, K.P. Hanretty, Położnictwo ilustrowane, dz. cyt., s. 92; P.J. Coney, Diagnostyka prenatalna, dz. cyt., s. 150.
24W piśmiennictwie światowym przyjął się termin „amniocenteza”, zaś w Polsce używa się pojęcia „amniopunkcja”.
25Komórki z płynu owodniowego pochodzą ze skóry i pęcherza płodu oraz z wyściółki owodni. B.R. Korf, Genetyka człowieka: rozwiązywanie problemów medycznych, tłum. A. Pawlak, Warszawa 2003, s. 191.
26W ciągu ostatnich lat opisano możliwości wykonania tej metody przed upływem 11-15 tyg. ciąży. Amniopunkcja wykonana do 15 tyg. ciąży określana jest mianem wczesnej, w odróżnieniu od klasycznej – po 15 tyg. B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 36; P. Kądziołka, Genetyka w położnictwie, dz. cyt., s. 18.
27B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 36n.
28Patrz powyżej, test potrójny.
29 Chodzi o chorobę hemolityczną.
30Znajomość stopnia dojrzałości płodu jest ważna w sytuacjach zagrożenia płodu, kiedy pojawiają się wskazania do szybkiego, nieraz wcześniejszego zakończenia ciąży. Konieczne jest określenie dojrzałości tkanki płucnej płodu, ponieważ u wcześniaka rokowanie w przypadku wystąpienia zespołu niewydolności oddechowej (Neonatal Respiratory Distress Syndrome, RDS) lub zespołu błon szklistych (Hyaline Memmbrane Disease) jest poważne. Parametrem świadczącym pośrednio o dojrzałości płuc płodu jest stosunek lecytyny do sfingomieliny (L/S) w płynie owodniowym, które są głównymi składnikami surfaktantu, produkowanego przez pęcherzyki płucne płodu. Surfaktant jest niezbędny do ich rozprężania się i prawidłowej funkcji po porodzie. A.W.F. Miller, K.P. Hanretty, Położnictwo ilustrowane, s. 100.
31B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 37.
32D. Kornas-Biela, Wokół początku życia ludzkiego, Warszawa 2002, s. 168.
33В.М. Запорожан, Акушерство і Гінекологія. І: Акушерство, dz. cyt., s. 132n.
34P.J. Coney, Diagnostyka prenatalna, dz. cyt., s. 146; B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 37; В.М. Запорожан, Акушерство і Гінекологія. І: Акушерство, dz. cyt., s. 132n; R. Dębski, Powikłania zabiegów wykonanych w diagnostyce prenatalnej, dz. cyt., s. 207n; P. Kądziołka, Genetyka w położnictwie, dz. cyt., s. 18; D. Kornas-Biela, Diagnostyka prenatalna, w: Encyklopedia Bioetyki, A. Muszala (red.), Radom 2005, s. 100.
35R. Dębski, Powikłania zabiegów wykonanych w diagnostyce prenatalnej, dz. cyt., s. 208; B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 42.
36R. Dębski, Powikłania zabiegów wykonanych w diagnostyce prenatalnej, dz. cyt., s. 208.
37Bradykardia – spowolnienie działalności serca.
38Często może być powikłaniem śmiertelnym, ponieważ może ucisnąć żyłę pępowinową i zatrzymać przez nią przepływ. Tamże.
39Tamże, s. 208; D. Kornas-Biela, Diagnostyka prenatalna, dz. cyt., s. 100; В.М. Запорожан, Акушерство і Гінекологія. І: Акушерство, dz. cyt., s. 133; E. Sgreccia, Manuale di Bioetica. I: Fondamenti ed etica biomedica, dz. cyt., s. 287.
40P. Kądziołka, Genetyka w położnictwie, dz. cyt., s. 19.
41І.Ю. Гордієнко, Медичні та етичні аспекти пренатальної діагностики вродженої патології, s. 3-6; Interdyscyplinarny Zespół ds. Terapii Płodu i Noworodka, Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku wady dysraficznej płodu i noworodka, strona Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej http://www.ptmp.pl/rekomendacje/rek13.htm (23.01.2006), s. 2-7.
42Por. І.Ю. Гордієнко, Медичні та етичні аспекти пренатальної діагностики вродженої патології, сайт газети „Здоров’я України”http://www.health-ua.com/ua/2002/02/diagnostics.php (07.02.2006), s. 3; A.W.F. Miller, K.P. Hanretty, Położnictwo ilustrowane, dz. cyt., s. 90; Ponadto podkreśla się, iż pre- i perinatalna ochrona płodu stanowią podstawę działalności współczesnej służby położniczej. Por. В.М. Запорожан, Акушерство і Гінекологія. І: Акушерство, dz. cyt., s. 36, 155; B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 14.
43Dojrzałość do życia pozamacicznego jest niezmiernie ważna, ponieważ przy szeregu anomalii udzielenie wysokospecjalizowanej pomocy bezpośrednio po porodzie często ma zasadnicze znaczenie dla życia dziecka. R. Dębski, Ciąża i poród po prenatalnym rozpoznaniu wady rozwojowej płodu, w: Postępowanie w nagłych stanach w położnictwie i ginekologii, B. Chazan, J. Leibschang (red.), Warszawa 2002, s. 178n.
44D. Kornas-Biela, Wokół początku życia ludzkiego, dz. cyt., s. 206-209.
45S.C. Robson, Farmakoterapia płodu, tłum. J. Dobrowolski, strona „Wiadomości Położniczo-Ginekologicznych” http://www.libramed.com.pl/wpg/NumeryArchiwalne/02/08%20.html (11.01.2006), s. 1.
46Ponadto możliwa jest wewnątrzmaciczna hemotransfuzja; krew może być przetaczana doowodniowo lub donaczyniowo. N.S. Roberts, Izoimmunizacja czynnikiem Rh, tłum. T. Bielanów, w: Położnictwo i ginekologia, W.W. Beck (red.), Wrocław 1995, s.138.
47G. Martius i inni, Ginekologia i położnictwo, tłum. J. Rzempołuch (red.), Wrocław 1997, s. 104.
48B. Błońska-Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 14.