Pragnieniem większości par zawierających związek małżeński jest posiadanie potomstwa. Niestety, wiele z nich ma olbrzymie problemy z osiągnięciem tego celu. Niepłodność została uznana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) za chorobę społeczną, która przybiera na sile i dotyczy obecnie, według różnych źródeł, od 10 do 20 procent małżeństw.

Celem artykułu jest zapoznanie Czytelników z podstawowymi informacjami dotyczącymi tego zagadnienia. Najczęściej definiuje się niepłodność (sterilitas) jako brak potomstwa po 12-miesięcznym okresie regularnego współżycia (4-5 stosunków w tygodniu), bez stosowania środków antykoncepcyjnych. Stwierdzenie to zostało oparte na obserwacji, że w wymienionym okresie czasu uzyskuje się ciążę u około 85— 90% par.

Ze względu na przyczynę wyróżnia się kilkanaście różnych pojęć związanych z omawianym problemem. Oto najważniejsze z nich:

• niepłodność pierwotna — gdy nigdy nie stwierdzono ciąży;
• niepłodność wtórna — niemożność powtórnego zajścia W ciążę;
• niepłodność męska, żeńska, małżeńska — określa po czyjej stronie leży przyczyna zaburzeń;
• niepłodność czynnościowa — gdy przyczyną są zaburzenia w fizjologii procesów rozrodczych, przy prawidłowym stanie anatomicznym narządów płciowych, np. zaburzenia owulacji;
• niepłodność mechaniczna – gdy przyczyną zaburzeń są zmiany w budowie narządów rodnych np. wady rozwojowe, zmiany pozapalne, zrosty itp.;
• niepłodność idiopatyczna — gdy wykonane badania diagnostyczne nie potrafią wyjaśnić przyczyny dolegliwości.

Istnieje jeszcze jedno często spotykane pojęcie: „infertilitas”, oznaczające brak możliwości donoszenia ciąży.

Obecnie znamy bardzo wiele czynników warunkujących prawidłowy rozród człowieka. Ich znaczenie jest często odmiennie przedstawiane przez różnych autorów. Spowodowane jest to zarówno różnicami występującymi w badanych populacjach jak i stosowanymi metodami diagnostycznymi. Dla płodności istotne znaczenie mają:

• ogólny stan zdrowia obojga partnerów,
• choroby endemiczne,
• czynniki religijne, kulturowe,
• dostępność do zaawansowanych technik medycznych i wykwalifikowanego personelu.

 

Stwierdzono wpływ następujących czynników epidemiologicznych na zdolności rozrodcze człowieka:

1. Wiek rodziców.

Najwyższa płodność przypada” u kobiety na okres od 20. do 25. roku życia. Następnie ulega ona stopniowemu obniżaniu, aby praktycznie zaniknąć w wieku około 45 lat. Wraz z wiekiem matki rośnie także ilość poronień i wad wrodzonych u dzieci. Również starszy wiek mężczyzny pozostaje w związku z gorszymi parametrami nasienia i możliwością wystąpienia wad wrodzonych.

2. Higiena życia.

Do najistotniejszych elementów należy dostęp i poziom oferowanej opieki medycznej, prawidłowe odżywianie, właściwe nawyki higieniczne. Istnieje wiele dowodów negatywnego wpływu palenia (nikotyny) zarówno na parametry nasienia, jak i na ilość poronień, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, przedwczesnych porodów, przychodzenia na świat płodów o niskiej masie urodzeniowej. Kobiety, które zaprzestały palenia mają podobne możliwości zajścia w ciążę jak pacjentki nigdy nie palące. Podobnie negatywny wpływ wywiera alkohol, głównie poprzez wzrost ilości wad wrodzonych. W ostatnich latach wzrasta także ilość osób używających narkotyków. Powodują one zaburzenia natury hormonalnej (brak owulacji, produkcji prawidłowego nasienia) jak i wpływają na ogólny stan organizmu (wyniszczenie, podatność na różne schorzenia).

3. Warunki środowiskowe

Według przeprowadzonych badań istotny wpływ ma też rodzaj i warunki wykonywanej pracy. Obniżona płodność cechuje kobiety zatrudnione w hałasie, w pralniach chemicznych, w środowisku skażonym kadmem, rtęcią i innymi związkami chemicznymi. Dotyczy to także mężczyzn narażonych na wysoką temperaturę, promieniowanie jonizujące oraz czynniki chemiczne. Zaobserwowano znaczne obniżenie płodności na terenach silnie skażonych na skutek działalności przemysłu.

 

U mężczyzn przyczyny zaburzeń dzielimy na trzy kategorie:

1) Przedjądrowe 

Należą tu zaburzenia endokrynologiczne w zakresie kierujących gospodarką hormonalną gruczołów pod- wzgórza i przysadki, nieprawidłowości chromosomalne oraz przyczyny psychologiczne (obniżona częstość stosunków). Istotne miejsce zajmuje też coraz częściej występująca cukrzyca.

2) Jądrowe 

Gdy jądro zostaje uszkodzone w wyniku:

• przebytej chemio- i radioterapii (w trakcie leczenia chorób nowotworowych),
• infekcji wirusowych i bakteryjnych (np. zapalenia jądra występującego w przebiegu świnki, chorób przenoszonych drogą płciową),
• chorób o podłożu autoimmunologicznym,
• chorób ogólnoustrojowych i przyjmowanych w trakcie ich trwania leków (np. terapia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, leki przeciwnadciśnieniowe, antybiotyki, niektóre preparaty hormonalne),
• podniesionej temperatury w mosz nie (choroby przebiegające z wysoką gorączka, nieprawidłowy obcisły ubiór, bardzo duża otyłość, za burzenia naczyniowe — żylaki powrózka nasiennego, wnętrostwo),
• innych przyczyn.

3) Pozajądrowe

Głównie w zakresie drożności dróg wyprowadzających nasienie. Mogą one być wrodzone (np. brak nasieniowodów) i nabyte (stany pozapalne, pourazowe, pooperacyjne). Do grupy tej zaliczamy też wszelkie przyczyny utrudniające odbycie prawidłowego stosunku płciowego (np. nieprawidłowości w budowie prącia, zaburzenia natury seksualnej).

U kobiet najczęstszymi przyczynami niepłodności są zaburzenia owulacji i niedrożność jajowodów. Zaburzenia jajeczkowania, oceniane są jako przyczyna około 40% niepłodności, powstają w wyniku nieprawidłowości endokrynologicznych. Szczególne znaczenie mają podwzgórze i przysadka mózgowa, regulujące zarówno czynność hormonalną jak i germinatywną (rozwój komórki jajowej) jajnika. Ich funkcja może być upośledzona z wielu różnych powodów. Należą do nich wrodzone zaburzenia genetyczne, zmiany powstałe w okresie płodowym (np. spowodowane infekcją wirusową, narażeniem na promieniowanie jonizujące, substancje chemiczne), a także różnego rodzaju zmiany pozapalne, pourazowe, nowotworowe i poporodowe obejmujące ośrodkowy układ nerwowy. Na przyczyny te najczęściej pacjentka nie ma wpływu. Istnieje jednak duża grupa czynników podlegających naszej kontroli.

Udowodniono, że oprócz już wymienionego uprzednio zażywania narkotyków, na zaburzenia owulacji wpływają także:

• niekontrolowane odchudzanie, połączone ze znaczną utratą masy ciała, ale także nadmierna masa ciała; schorzenia te w swych skrajnych postaciach mają najczęściej podłoże psychiczne i wymagają leczenia zarówno przez ginekologa- endokrynologa jak i psychiatrę- psychoterapeutę (m.in. anoreksja i bulimia); także nieprawidłowa dieta, wykluczająca niektóre rodzaje składników pokarmowych, może powodować wymienione dolegliwości;
• silny stres;
• nadmierny wysiłek fizyczny (np. u kobiet intensywnie trenujących sport);
• zmiany stref klimatycznych i czasowych związanych z częstymi podróżami.

Drugą wielką grupę, stanowiącą zdaniem różnych autorów od 15 do 40% przyczyn niepłodności, wyznacza tak zwany czynnik jajowodowy. Jest on z reguły wynikiem przebytych stanów zapalnych., które powodują ź.burzenia drożności jajowodów. Odpowiedzialne są najczęściej następujące drobnoustroje: chlamydie (40- 60%), dwoinki rzeżączki (10-20%), bakterie beztlenowe (5-10%), inne bakterie (10-20%). Wspomnieć należy też o zagrożeniu prątkami gruźlicy (około 5%) przeżywającej obecnie okres wzrostu zachorowań. Innymi przyczynami zmian w świetle jajowodu jest endometrioza oraz tzw. przyczyny jatrogenne, spowodowane wcześniejszymi zabiegami operacyjnymi. Wszystkie otwarcia jamy brzusznej, związane są z ryzykiem powstania zrostów, chociaż w przypadkach stosowania laparoskopii ma to miejsce około 4 razy rzadziej. Dotyczy to także operacji nieginekologicznych (np. wyrostka robaczkowego).

Odmiennym problemem są bardzo częste w krajach Zachodu operacje sterylizacji poprzez czasowe lub trwałe zamknięcie światła jajowodu. W Polsce są one prawnie niedozwolone, stąd ich marginalne znaczenie. Chociaż są to zabiegi w wielu wypadkach teoretycznie odwracalne, to praktycznie jest to zadanie niezmiernie trudne i często skazane na niepowodzenie. Kolejną przyczynę zaburzeń drożności jajowodów stanowią wady wrodzone takie jak ich brak lub niedorozwój. Inne czynniki np. polipy, mięśniaki posiadają mniejsze znaczenie.

 

Przyczyną niepłodności ze strony kobiety mogą być także inne schorzenia, jak:

1) Zaburzenia hormonalne 

Oprócz omówionych już uprzednio nieprawidłowości, istotne znaczenie ma nieprawidłowa funkcja innych gruczołów wydzielania wewnętrznego. Najistotniejsze to niedoczynność i nadczynność gruczołu tarczowego i nadnerczy oraz cukrzy-

2) Czynniki pochwowe 

Nalezą tu wady wrodzone takie jak: brak pochwy, jej zarośnięcie lub znaczne zwężenie, zarośnięcie błony dziewiczej, przegrody pochwowe. Także przewlekłe stany zapalne pochwy będące przyczyną upławów oraz obecność przeciwciał przeciwplemnikowych w śluzie szyjkowym powodują niepłodność.

3) Czynniki szyjkowe 

To wady rozwojowe (szyjka podwójna, zarośnięcie i zwężenie ujścia), guzy szyjki (polipy, mięśniaki), stany zapalne, blizny po zabiegach operacyjnych powodujące zwężenie lub zamknięcie kanału szyjki.

4) Czynniki maciczne 

Wymienić należy tu wady rozwojowe (brak, lub niedorozwój macicy), guzy macicy (mięśniaki, polipy), stany zapalne, stany po zabiegach operacyjnych.

5) Inne przyczyny. 

Rozpoznanie przyczyn niepłodności jest zadaniem bardzo trudnym. Pomimo gwałtownego rozwoju nauk medycznych, jaki nastąpił w ostatnim okresie, pojawienia się szeregu nowych metod diagnostycznych, wielokrotnie nie udaje się ustalić przyczyny tego schorzenia. W procesach diagnozy i leczenia muszą współpracować zespoły terapeutyczne składające się ze specjalistów różnych dziedzin medycyny. Zawsze jednak istnieje lekarz prowadzący, obejmujący całość problemu i wyznaczający dalsze postępowanie.

 

Warunki rozpoczęcia leczenia

Rozpoczynając leczenie niepłodności, należy przeprowadzić badania mające na celu wyjaśnienie jej przyczyn. Przy ich wykonywaniu obowiązuje kilka podstawowych zasad:

• Postępowanie diagnostyczne rozpoczyna się dopiero po roku regularnego współżycia seksualnego nie uwieńczonego zajściem w ciążę. Wyjątek stanowią przypadki, gdy istnieją okoliczności nasuwające podejrzenie istnienia istotnych zaburzeń w funkcji anatomicznej lub czynnościowej narządów rodnych. Przykładem mogą być stwierdzone uprzednio wady rozwojowe, zaburzenia genetyczne i hormonalne, stany po zabiegach operacyjnych, brak możliwości odbycia normalnego stosunku seksualnego.
• Badania należy przeprowadzać systematycznie według wcześniej przyjętego planu, modyfikując go w oparciu o uzyskiwane wyniki.
• Diagnostyka obejmuje jednocześnie oboje partnerów. Niedopuszczalne jest przyjmowanie a priori „winy” jednego z nich.
• Metody stosowane w diagnostyce muszą mieć swoje uzasadnienie medyczne. Badania obarczone większym ryzykiem powikłań (inwazyjne) powinny być stosowane dopiero po wyczerpaniu prostszych i bezpieczniejszych możliwości.
• W obecnej trudnej sytuacji matenalnej wielu młodych polskich rodzin wspomnieć należy także o aspekcie ekonomicznym. Leczenie niepłodności należy do drogich procedur, w wielu przypadkach praktycznie pełnopłatnych. Stąd decyzje dotyczące diagnostyki i terapii muszą być podejmowane z olbrzymią rozwagą.

 

Postępowanie diagnostyczne

Postępowanie diagnostyczne rozpoczynamy od zebrania bardzo dokładnego wywiadu. Rozmowa powinna być przeprowadzona zarówno z obojgiem partnerów jednocześnie, jak i z każdym z nich z osobna. Umożliwia to zrozumienie przez małżeństwo wspólnej odpowiedzialności za powstanie nowego życia. Indywidualne rozmowy pozwalają z kolei na uzyskanie informacji o charakterze intymnym nieznanych partnerowi. W wielu ośrodkach stosuje się również metody ankietowe, które pozwalają na bardzo dokładne zebranie danych, w tym nawet drobnych a istotnych szczegółów.

Prowadząc wywiad, pytamy o: 

• Rozwój osobniczy ze szczególnym uwzględnieniem okresu dojrzewania. U kobiet istotny jest wiek wystąpienia pierwszej miesiączki, jej regularność, czas trwania, obfitość i bolesność, rozwój owłosienia łonowego i pachowego, rozwój piersi. U mężczyzn należy zwrócić uwagę na okres, w jakim pojawiły się drugo- i trzeciorzędowe cechy płciowe, a także moment zstąpienia jąder do moszny.
• Przebyte schorzenia, szczególnie przebiegające z powikłaniami w zakresie narządów płciowych. Niezwykłe istotne są informacje dotyczące stanów zapalnych, przebytych operacji i urazów tych okolic.
• Stosowane leki, używki, sposób odżywiania, rodzaj wykonywanej pracy.
• W przypadku niepłodności wtórnej analizujemy przebieg dotychczasowych ciąż.
• Życie intymne.
• Czas trwania niepłodności.
• Metody dotychczasowego jej leczenia.

Kolejne etapy postępowania to:

• Dokładne badanie ogólne obojga partnerów. Należy wykonać pomiary ciśnienia krwi, masy ciała, wzrostu, oznaczyć indeks masy ciała (masa w kilogramach, wzrost w metrach). Oceniamy rozłożenie tkanki tłuszczowej, typ owłosienia. Dalsze badanie przebiega wg schematów stosowanych przez lekarzy internistów. Ważne są wyniki podstawowych badań laboratoryjnych (szczególnie poziomu glukozy we krwi i wydolności wątroby). Jeżeli stwierdzamy jakiekolwiek odchylenia od normy, włączamy do procesu terapeutycznego lekarzy odpowiednich specjalności. Szczególnie istotne są zaburzenia w funkcjonowaniu układu hormonalnego (np. nadczynność i niedoczynność tarczycy, cukrzyca, hyperprolaktynemia). W uzasadnionych przypadkach kieruje się pacjentów na badania genetyczne.
• Badanie ginekologiczne kobiety. Pozwala ono na stosunkowo szybkie wykrycie wad wrodzonych narządu rodnego, przewlekłych stanów zapalnych, podejrzenie endometriozy. Oprócz typowego badania należy zawsze pobrać materiał do oceny cytologicznej i bakteriologicznej, a jeżeli istnieją takie możliwości, wykonać kolposkopię.
• Badanie andrologiczne mężczyzny. Skiada się z kilku etapów, z których najważniejsze to ocena jąder pod względem ich objętości, położenia, obecności stanów zapalnych, dróg wyprowadzaj ących nasienie. Istotna jest również obecność żylaków powrózka nasiennego uważanych przez wielu specjalistów za jedną z głównych przyczyn niepłodności męskiej.
• Badania hormonalne. Do najczęściej oznaczanych hormonów należą: FSH, LH, prolaktyna, estradiol, testosteron, progesteron oraz hormony tarczycy. Jednak każdy z ośrodków zajmujących się leczeniem niepłodności proponuje trochę inny sposób postępowania zarówno pod względem rodzaju oznaczanych substancji, jak i dni cyklu, w których badania te należy wykonać. Lekarz praktyk musi zachować tu pewien umiar i ostrożnie kierować się najnowszymi doniesieniami literatury fachowej, pamiętając zarówno o własnych ograniczeniach laboratoryjnych jak i finansowych pacjentów. Zdaniem wielu wybitnych fachowców jeżeli badanie przesiewowe podstawowych hormonów mieściły się w granicach normy, to można przejść do następnych etapów postępowania bez wielkiego ryzyka pominięcia czegoś istotnego. Jeżeli podejrzewamy istnienie stanów patologicznych, należy wykonać hormonalne testy diagnostyczne. Ich główną zasadą jest oznaczanie poziom hormonów po uprzednim podaniu substancji wpływających pobudzająco lub hamująco na gruczoły wydzielania wewnętrznego. Reakcja, jaką obserwujemy, informuje nas o stanie hormonalnym pacjenta.
• Badania oceniające występowanie owulacji.Pomimo burzliwego rozwoju najnowszych technik laboratoryjnych, nadal jednymi z najistotniejszych badań pozostają w tym przypadku: pomiar podstawowej temperatury ciała, ocena śluzu szyjkowego i konsystencji szyjki macicy. Do ich podstawowych zalet, oprócz wiarygodności, należy łatwość wykonania, powtarzalność, a także niskie koszty.
• Badanie ultrasonograficzne. Opisane w poprzednim punkcie obserwacje owulacji można znakomicie uzupełnić badaniem ultrasonograficznym z wykorzystaniem głowicy dopochwowej (endoyaginalnej). Oprócz oceny wzrastającego pęcherzyka Graafa pozwala ona również na: określenie struktury jajników, co jest niezwykle istotne przy podejrzeniu występowania zespołu policystycznych jajników; stwierdzenie zmian płynowych w obrębie jajowodów (np. pozapalnych) upośledzających ich drożność; ocenę endometrium (czyli błony śluzowej wnętrza macicy); stwierdzenie zmian wrodzonych (wady rozwojowe macicy) i nabytych (np. mięśniaki), diagnostykę zmian żylnych w powrózkach nasiennych u mężczyzn; ocenę gruczołu krokowego.
• Histerosaipingografia. Jest metodą polegającą na podaniu od strony pochwy do wnętrza macicy kontrastu z następowym wykonaniem zdjęć rentgenowskich. Pozwala na uwidocznienie kształtów wewnętrznych zarówno jamy macicy, jak i jajowodów. Do czasu wprowadzenia metod endoskopowych była to najdoskonalsza metoda oceny drożności dróg rodnych.
• Badania endoskopowe. Polegają one na wprowadzeniu do dróg rodnych kamer telewizyjnych ze światłowodami, a także mikronarzędzi chirurgicznych, umożliwiających wykonywanie zabiegów operacyjnych. Istnieją dwie podstawowe grupy tych zabiegów: laparoskopowe — gdy kamera i narzędzia wprowadzana jest do wnętrza ciała poprzez powłoki jamy brzusznej po jej uprzednim napełnieniu dwutlenkiem węgla.
• hysteroskopowe — gdy dostęp uzyskujemy poprzez kanał szyjki       macicy, a jamę macicy wypełniamy specjalnymi, najczęściej płynnymi mediami. Obie te metody mogą być stosowane łącznie, pozwalając nie tylko na bardzo dokładną ocenę stanu anatomicznego narządów rodnych, lecz także na ich chirurgiczną korekcję. Ich największym minusem jest możliwość powikłań pooperacyjnych i brak powszechnej dostępności.
• Inne badania radiologiczne. Najczęściej mają na celu określenie stanu przysadki mózgowej, gdy występuje podwyższony poziom prolaktyny. Wykonuje się wtedy, zależnie od możliwości danego ośrodka, jedno z poniższych badań: zwykłe rtg siodła tureckiego, tomografię komputerową lub tomografię rezonansu magnetycznego. Obecnie rezygnuje się z pierwszego z wymienionych, przyjmując za standard tomografię komputerową.
• Badania męskiego nasienia. Prawidłowo przeprowadzone badanie nasienia powinno być wykonane po 2-5 dniowej abstynencji seksualnej. Material do badania należy pobrać bezpośrednio w pracowni. Pacjent przez ostatnie trzy miesiące powinien być w dobrym ogólnym stanie zdrowia, nie poddawany farmakoterapii. Do badania standardowego należy ocena objętości ejakulatu, liczby plemników, odsetka o szybkim i wolnym ruchu oraz ich morfologii. W wielu laboratoriach rozszerza się tę ocenę o kolejne parametry. Służą do tego systemy komputerowe o bardzo dużych możliwościach obliczeniowych oceniających równocześnie trajektorię i charakterystykę ruchu kilkunastu plemników. Proponuje się również testy czynnościowe oceniające ruch plemników w śluzie szyjkowym (testy Simsa-Huhnera i Kurzoka-Millera).
• Badania immunologiczne. Wraz z postępem wiedzy medycznej coraz częściej zwraca się uwagę na immunologiczne podłoże niepłodności. Chociaż powszechna dostępność tego typu badań jest jeszcze ciągle ograniczona, to wydaje się, że ten kierunek postępowania ma wielką przyszłość w najbliższych latach.

Leczenie niepłodności jest postępowaniem trudnym, wymagającym wiele cierpliwości zarówno ze strony terapeuty jak i pacjenta.Podstawową zasadą, jaką należy się kierować jest traktowanie pary małżeńskiej jako nierozerwalnej całości. Należy bowiem pamiętać, że oprócz przypadków o jednoznacznej etiologii, gdzie łatwo wskazać, schorzenie którego z małżonków jest przyczyną braku potomstwa, znacznie częściej spotykamy się z sytuacjami, gdy niepłodność jest wynikiem sumowania się często niewielkich obustronnych zaburzeń.

Nawet po uzyskaniu pozornie nie budzącej wątpliwości diagnozy nie wolno wskazywać „winnego”. Słowo to celowo zostało ujęte w cudzysłów. Stwierdzenie takie może być bowiem powodem czyjejś niezawinionej tragedii. Znane są przypadki, gdy pozornie niepłodna osoba miała dzieci w kolejnym związku. Istotny jest także aspekt psychiczny terapii. Brak oczekiwanego potomstwa jest bowiem przyczyną ogromnego stresu w małżeństwie, prowadzącego niekiedy do jego rozpadu. Poczucie współodpowiedzialności za przebieg leczenia jest elementem cementującym związek, ułatwiającym uzyskanie pozytywnych wyników leczenia.

Jak już wspomniano, niepłodność często jest wynikiem sumowania się wielu przyczyn. Same w sobie nieznacznie obniżając płodność, w połączeniu z innymi mogą ją skutecznie wykluczyć. Stąd tak istotne wydaje się maksymalne ograniczenie palenia tytoniu, picia alkoholu, zażywania niektórych leków, ustabilizowanie rytmu dobowego, ograniczenie sytuacji stresogennnych, a tak- że złego żywienia będącego przyczyną niewłaściwego ciężaru ciała i wielu zaburzeń metabolicznych.

Przy współudziale właściwych specjalistów należy uzyskać stabilizację gospodarki hormonalnej (choroby tarczycy, cukrzyca), likwidację stanów zapalnych (przyczyny stomatologiczne, laryngologiczne) oraz tak dobrać leki stosowane z powodu innych schorzeń, by miały minimalnie niekorzystny wpływ na funkcję układu rozrodczego.

W zakresie niepłodności męskiej leczenie najczęściej polega na postępowaniu operacyjnym lub farmakologianym. To pierwsze odbywa się zazwyczaj w oddziałach urologicznych. Dotyczy operacji żylaków powrózków nasiennych, zaburzeń drożności dróg wyprowadzających nasienie, wad wrodzonych, nowotworów. Leczenie chirurgiczne ma zastosowanie jedynie w nwielkiej części przypadków, a jego skuteczność jest oceniana bardzo różnie.

Próby leczenia farmakologicznego podejmowane są od wielu lat. Polegają na podawaniu leków przeciwzapalnych i antybiotyków w przypadkach podejrzeń istnienia stanów zapalnych, preparatów witaminowych (głównie zawierających witaminy C i E), mikroelementów (cynk) oraz preparatów hormonalnych, takich jak: gonadoliberyna (hormon podwzgórza) i jej pochodne, gonadotropiny (hormony przysadki), androgeny (hormony jądra), anty- estrogeny. Preparaty te mają zastosowanie zarówno w celach diagnostycznych jak i terapeutycznych. Ich skuteczność, poza ściśle określonymi przypadkami (np. hypogonadyzm hypogonadotropowy), jest obecnie przez wielu autorów poddawana w wątpliwość. Badania wskazują bowiem, że polepszenie parametrów nasienia nie zawsze jest jednoznaczne z uzyskaniem większej ilości ciąż u partnerek tak leczonych mężczyzn.

Przy stosowaniu wszystkich tych metod należy pamiętać o fakcie, że spermatogeneza u człowieka trwa 74 dni, a wędrówka przez najądrza kolejne 14. Stąd efekty leczenia mogą być widoczne najwcześniej po upływie około 3 miesięcy i dopiero po takim okresie można oceniać skutki terapii. Istotny jest również fakt, że procesy powstawania pełnowartościowego plemnika są bardzo skomplikowane i czułe na najmniejsze nawet zaburzenia (infekcje ogólne, leki, stres, itp.). Przerwanie jakiegokolwiek etapu spermatogenezy związane jest z koniecznością jej rozpoczynania od początku.

Warto wspomnieć także o różnych formach leczenia immunologicznego. Jest ono jednak bardzo skomplikowane, drogie i wykonywane w nielicznych tylko ośrodkach na terenie Polski.

Podobnie jak w przypadku mężczyzn, tak i u kobiet spotykamy się z postępowaniem operacyjnym i farmakologicznym. Do leczenia operacyjnego przystępujemy jedynie po wyczerpaniu wszelkich możliwości terapii zachowawczej lub gdy istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo, że tylko takie postępowanie rokuje uzyskanie płodności.

Ta ostrożność spowodowana jest dużym odsetkiem zrostów pooperacyjnych nawet przy zastosowaniu najnowocześniejszych metod endoskopowych (laparoskopia, histeroskopia). Operacyjnie można dokonać korekcji wad rozwojowych, uwolnienia zrostów, usunięcia ognisk endometriozy, mięśniaków, guzów przydatków, kauteryzacji jajnika (wykonania nakłuć jajnika). Postępowanie farmakologiczne stosowane jest najczęściej przy leczeniu zaburzeń owulacji. Istnieje wiele jego odmian, których dokładne omówienie znacznie przekracza ramy niniejszego artykułu. Stosuje się m.in. takie leki, jak: gonadoliberyna i jej analogi, gonadotropiny, hormony jajnika, antyestrogeny, leki obniżające poziom prolaktyny.

Po ustaleniu rozpoznania terapię hormonalną prowadzi się według określonych schematów. Podlegają one oczywiście modyfikacjom uzależnionym od konkretnego przypadku. Leczenie rozpoczyna się od preparatów obarczonych najmniejszą możliwością wystąpienia powikłań, prostych w zastosowaniu dla leczonej pary oraz dostępnych dla niej finansowo. Terapię powinien prowadzić lekarz-ginekolog mający odpowiednie przeszkolenie, możliwość sprawowania nadzoru przebiegu leczenia oraz odpowiednio szybkiej interwencji w przypadku wystąpienia powikłań.

Wraz z włączaniem coraz bardziej skomplikowanych schematów hormonoterapii zwiększają się zarówno nakłady fInansowe ponoszone przez pacjenta, jak i wymagania wobec ośrodka prowadzącego leczenie. Musi dysponować on możliwością wykonania badań ultrasonograficznych (niezbędna głowica dopochwowa), oznaczeń hormonalnych, a także posiadać sprzęt konieczny do zastosowania niektórych technik (np. pompy infuzyjne przy pulsacyjnym podawaniu GnRH, wirówki i inkubatory niezbędne dla przygotowania nasienia przy jego domacicznym podaniu). Istotnym elementem jest współpraca leczonej pary jej sumienność w stosowaniu się do zaleceń i ogromna cierpliwość w trakcie często wielomiesięcznego postępowania.

Czasami stosuje się skojarzone leczenie operacyjne i hormonalne. Ma to miejsce w przypadkach zmian endometriotycznych w zakresie miednicy małej oraz przy zespole drobnotorbielkowatego zwyrodnienia jajnika. Elektrokoagulacja ognisk endometriozy, przecięcie zrostów oraz usunięcie części jajnika (resekcja klinowa) lub jego kauteryzacja polepszają wyniki terapii. Gdy opisywane formy leczenia nie przynoszą spodziewanych rezultatów, często jedynym wyjściem jest zastosowanie tzw. technik wspomaganego rozrodu.

Najprostszą, najtańszą i najdawniej stosowaną jest inseminacja nasieniem męża. Najczęściej odbywa się ona na drodze podania nasienia do wnętrza macicy (Intrauterine Insemination — IUI). Wskazaniami do tego zabiegu są: niemożność odbycia stosunku wynikająca z zaburzeń anatomicznych lub czynnościowych, „wrogi” w stosunku do plemników śluz w pochwie, endometrioza oraz niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia. W celu zwiększenia prawdopodobieństwa zapłodnienia zazwyczaj stymuluje się równocześnie hormonalnie owulację. Należy podkreślić, że zgodnie z obowiązującym stanem wiedzy, nasienie przed podaniem musi zostać bezwzględnie poddane procesowi przygotowania polegającemu na odwirowaniu zbędnych zanieczyszczeń, a także na inkubacji w odpowiednim środowisku. Bezpośrednie podanie nasienia może mieć bardzo poważne konsekwencje aż do śmieci pacjentki włącznie. Procesowi przygotowania może być poddawany wyłącznie materiał spełniający pewne kryteria jakościowe. Jeżeli nasienie męża ich nie spełnia, podaje się nasienie dawcy (AID). Postępowanie to budzi wiele zastrzeżeń zarówno natury etycznej jak i prawnej.

Kolejne stosowane procedury związane są także z hormonalną stymulacją owulacji. W jej wyniku powstają jedna lub więcej komórek jajowych (w zależności od zastosowanego protokołu). W zależności od dalszych etapów postępowania wyróżniamy:

1. Dojajowodowe przeniesienie gamet — GIFT. Polega ono na pobraniu komórek jajowych i po zmieszaniu ich z nasieniem na umieszczeniu w jajowodach.

2. ZIFT czyli dojajowodowe przeniesienie zygoty lub TET, gdy przenosi się zarodek.

3. Pozaustrojowe techniki zapłodnienia i transferu zarodka WFET. Pierwsze tzw. „dziecko z probówki” urodziło się w roku 1975 w Anglii. W Polsce nastąpiło to w roku 1987 w Białymstoku. Technika ta polega na pozaustrojowym uzyskaniu zarodka i następnie jego domacicznym przeniesieniu. Ponieważ domacicznie powinno się podawać jednorazowo nie więcej niż dwa zarodki, a w wyniku stymulacji uzyskuje się ich zazwyczaj więcej, powstaje problem, co zrobić z pozostałymi zarodkami. Obecnie są onemrożone i istnieje możliwość ich wykorzystania w przyszłości. Postępowanie to, racjonalne z punktu widzenia praktycznego, budzi jednak zrozumiałe kontrowersje natury etycznej.

W ostatnim okresie coraz większą popularność zdobywa docytoplazmatyczna injekcja plemników — ICSI. Początkowo stosowana w przypadkach występowania pojedynczych plemników w ejakulacie lub w niepowodzeniach przy zastosowaniu uprzednio omówionych metod, obecnie zdobywa coraz większą popularność. Procedura ta polega na instrumentalnym podaniu plemnika do wnętrza cytoplazmy komórki jajowej. Jest to proces trudny, wymagający odpowiednio przeszkolonego personelu i drogiego oprzyrządowania. Istnieją również znaczne kontrowersje co do oceny możliwości występowania wad wrodzonych u dzieci pacjentek tak leczonych. Istnieje kilka odmian tej procedury:

• SUZI — podotoczkowa injekcja plemników — pod osłonkę przeźroczystą komórki jajowej (oocytu) wprowadza się kilka plemników,
• PZD — nacięcie otoczki przejrzystej,
• MESA — mikrochirurgiczna aspiracja plemników z najądrzy,
• TESE — izolacja plemników jądrowych.

Dwa ostatnie rodzaje postępowania stosuje się u pacjentów, u których nie udało się uzyskać plemników z ejakulatu.

Kończąc niniejszy artykuł, zdajemy sobie sprawę, że z racji jego charakteru większość problemów została poruszona jedynie pobieżnie. Ilość niepłodnych małżeństw narasta wraz z upływem czasu. O dziecko starają się coraz starsze pary, co wynika zarówno z późniejszej chęci posiadania dziecka, już po uzyskaniu stabilizacji życiowej, jak i z przekonania o możliwościach współczesnej medycyny. Presja tych środowisk jest niezwykle silna, wymuszając stały postęp. W ostatnich latach można mówić wręcz o przełomie w zakresie leczenia niepłodności. Związane jest to jednak z całym szeregiem zupełnie nowych problemów i to zarówno natury etycznej, jak i medycznej. Niebagatelny jest również aspekt ekonomiczny uniemożliwiający leczenie często już na poziomie średniozaawansowanych procedur.

MARTA KOLKA 
WOJCIECH PIOTR KOLKA

„Naturalne Planowanie Rodziny” nr 40 (2000)s. 31-32, 41(2000) s.`15-16, 43 (2001) s.18-20. www.zdrowarodzina.org