Przedwczesny wytrysk (premature ejculation, PE) jest częstą dysfunkcją seksualną, jednak znalezienie uniwersalnej definicji stwarza duże trudności.

 

Każda z trzech najczęściej używanych definicji klinicznych PE ma dwie podstawowe komponenty:

•    niemożność kontroli albo opóźnienia ejakulacji oraz

•    następujący stres (lęk, niepokój, zaburzenia w relacji z partnerką).

Drugie Międzynarodowe Konsultacje Zaburzeń Funkcji Seksualnych i Erekcji (The Second International Consultation on Erectile and Sexual Dysfunctions) w WHO z 2004 r., DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) oraz Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (American Urological Association) definiują PE jako ejakulację po minimalnej stymulacji seksualnej, wcześniejszą niż pacjent chce osiągnąć (przed penetracją pochwy lub wkrótce po rozpoczęciu penetracji), prowadzącą do napięcia i niepokoju (distress) czy frustracji u pacjenta lub partnerki [1].

Próba zobiektywizowania kryteriów PE opiera się na czasie wewnątrzpochwowego opóźnienia wytrysku (IELT – intravaginal ejaculation latency time), tj. czasu od immisji prącia do początku ejakulacji wewnątrzpochwowej. Termin ten wprowadził Waldinger i wsp. w 1994 roku. W 2005 r. rozrysowali oni krzywą IELT wśród zdrowych mężczyzn. Mediana IELT wynosiła 5,4 min, a 0,5 percentyla miało IELT równy lub krótszy niż 0,9 min (2,5 percentyla miało IELT ≤ 1,3 min) [2]. Najczęściej przyjmuje się, że w przedwczesnym wytrysku IELT jest krótszy niż 1 lub 2 minuty [3]. Waldinger i wsp. w 2004 w swojej meta-analizie 41 badań pierwotnych stwierdzili, że zastosowano w nich różne IELT jako definiujące PE: w 30 badaniach 1 lub 2 min, w 8 badaniach 3 minuty, a pojedyncze badania przyjmowały jako punkt odcięcia 30 s, 4 min i 5 min. [4] Niektórzy autorzy przyjmują jako punkt odcięcia nawet IELT = 7 min. Istnieje też podział w zależności od IELT na ciężką postać PE (IELT≤15 s), umiarkowaną (15 s – 1 min) i łagodną (1 min – 2 min). [5]

Istotą PE są jednak skargi na brak kontroli nad wytryskiem i frustracja któregoś z partnerów lub obojga (subiektywne punkty końcowe), dlatego posługiwanie się wyłącznie IELT, choć przydatne w monitorowaniu leczenia, nie może być podstawą diagnostyki PE.  Pewnym postępem w tej dziedzinie wydaje się być konstrukcja kwestionariuszy (p. niżej), które pozwalają ocenić wpływ PE na jakość życia seksualnego mężczyzn i ich partnerek [6].

Niektórzy autorzy wyróżniają wśród pacjentów z PE kilka podjednostek zaburzenia: trwające całe życie (pierwotne), nabyte (wtórne), zmiennie występujące i zaburzenia wytrysku podobne do PE.

 

Epidemiologia

W zależności od przyjętej definicji częstość występowania PE jest szacowana na 4-66% [6] i jest uważana za najczęstszą dysfunkcję u mężczyzn [1].

W Kanadzie przeprowadzono badanie populacyjne 3816 osób: częstość PE oceniono na 16%-24% w zależności od przyjętej definicji, przy spełnieniu kryteriów DSM-III. [7] W USA objęto badaniem 1 410 mężczyzn i wykazano, że blisko 30% cierpi na PE. Ryzyko wystąpienia PE nie zależało od wieku, rasy ani stanu cywilnego. [1] Duże międzynarodowe badanie z 2005 r., Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB) w 29 krajach na różnych kontynentach na próbie 13 618 mężczyzn wykazało, że częstość PE wynosi od 21% do 31% i jest skorelowana z niższym wykształceniem i niższą aktywnością seksualną. [8]

Próbowano opisać częstość poszczególnych typów PE (Tabela 1).

 

Tabela 1. Typy PE, ich częstość występowania i średni IELT u pacjentów. [9]

Typ PE	Szacowana częstość (wszystkie przypadki PE=100%)	IELT mediana (95%CI) [s]
Pierwotne (trwające całe życie)	62,5%	20.47 +/- 28.90 s (95% CI 2-120 s)
Nabyte (wtórne)	16,1%	57.91 +/- 38.72 s           (95%CI 90-180 s)
Zmiennie występujące	14,5%	144.17 +/- 22.47 s (95%CI 120-180 s)
Zaburzenia wytrysku podobne do PE	6,9%	286.67 +/- 69.96 s (95%CI 180-420 s)

 

PE w podstawowej opiece zdrowotnej

We wspomnianym wyżej badaniu kanadyjskim 90% mężczyzn nie dyskutowało o możliwościach leczenia PE z lekarzem, zwykle z powodu braku istnienia w ogóle tematu zdrowia seksualnego w komunikacji lekarz-pacjent. Z PE wiąże się pewna stygmatyzacja, i dlatego trudno jest pokonać pacjentowi tę barierę, zwracając się do lekarza.  [7] Dlatego rola lekarza POZ, spotykającego się z innych przyczyn z pacjentem, jest nie do przecenienia. Pacjent z własnej woli nie będzie lub będzie bardzo późno szukał pomocy u specjalisty. Lekarz POZ próbując podjąć rozmowę o zdrowiu seksualnym może pomóc zdiagnozować, czasem nazwać problem, a następnie jest w stanie udzielić pomocy. [10] Lekarz rodzinny ma czas, odpowiednią wrażliwość i wiedzę, może też nabyć kompetencje, aby zaoferować pacjentowi szybką, celową interwencję psychoedukacyjną.

Leczenie PE może być rozważone w POZ. Niewątpliwie znaczenie ma wstępne rozpoznanie problemu i pomoc w jego dokładnym opisaniu przez mężczyznę (preferowane: przez oboje partnerów). Proste leczenie PE, oparte na trzystopniowym postępowaniu, może być również realizowane w POZ. Jeśli lekarz POZ (lub urolog) nie są doświadczeni w leczeniu PE lub potrafią skupiać się wyłącznie na leczeniu farmakologicznym, nie podejmując terapii behawioralnej, wówczas powinna mieć miejsce wczesna konsultacja seksuologa, psychologa lub psychiatry. [10] Najlepiej w POZ sprawdzają się zintegrowane interwencje leczenia farmakologicznego i porad dotyczących technik behawioralnych, redukcji lęku, podnoszenia samooceny pacjenta i poprawy komunikacji w związku partnerskim. [1]  Podobnie niezbędna jest pomoc psychiatry, jeśli u pacjenta obserwuje się poważne zaburzenia emocjonalne będące przyczyną PE. [10] W razie niepowodzenia leczenia konieczne są konsultacje z seksuologiem, psychologiem, psychiatrą, ewentualnie urologiem. Sugerowaną opcją jest wówczas opieka dwuosobowego zespołu składającego się z psychoterapeuty i lekarza. [1] Szerzej patrząc, terapia PE ma wpływ nie tylko na dobrostan psychiczny pacjenta, ale także na uzdrowienie jego relacji z partnerką, najczęściej żoną, a tym samym poprawę relacji wewnątrz całej rodziny [1]. Dlatego też lekarz rodzinny jest właściwą osobą, do której powinien udać się pacjent.

 

Znaczenie choroby

Do skutków PE można zaliczyć:

•    poczucie braku kontroli nad wytryskiem,

•    brak satysfakcji ze współżycia, poczucie niepełnej bliskości podczas aktu seksualnego,

•    stres,

•    niepokój,

•    depresja,

•    nadużywanie substancji psychoaktywnych,

•    gniew, złość,

•    rozczarowanie,

•    obniżona samoocena,

•    problemy i zmiany  w związku z partnerką (prowadzące do unikania współżycia, czasem rozstania),

•    niskie libido,

•    wtórne zaburzenia wzwodu (erectile dysfunction, ED).

Revicki i wsp. podjęli się dyskusji nad różnicami w przeżywaniu problemów związanych z PE  między mężczyznami z różnych krajów: Stanów Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, Francji, Niemiec, Włoch i Polski. Okazało się jednak, że różnice te są niewielkie i w istocie psychospołeczne obciążenie tym zaburzeniem jest znaczne. Centralną koncepcją pozwalającą opisać skutki PE jest tutaj zrozumienie potrzeby kontroli nad wytryskiem, jej brak zaś prowadzi do zmniejszonej satysfakcji ze współżycia i frustracji; te zaś rzutują na relacje z partnerką, a poza tym powodują zaniżoną samoocenę mężczyzny. We Włoszech, Stanach Zjednoczonych i w Polsce kobiety wskazywały jednak, że ich partnerzy częściej zaprzeczali zaburzeniu i nie chcieli przyznać, że istnieje problem we współżyciu. [11] Kobiety mające partnerów z PE podają, że choć współżycie może być rozczarowujące, bardziej dotkliwy jest dla nich brak emocjonalnej bliskości po osiągnięciu przedwcześnie przez mężczyznę wytrysku. Mężczyźni z PE często są w czasie współżycia zdenerwowani, zbliżenie seksualne prowadzą pośpiesznie i po wytrysku zniechęcają partnerki do zbliżenia, aby ukryć wstyd. To zaś jest przez nie odbierane jako odrzucenie i często oboje stają się sfrustrowani, czują złość do siebie nawzajem. W raporcie z 2005 roku 23,2% kobiet uważało, że ich partner ma PE. Kobiety te statystycznie częściej niż pozostałe miały trudności w osiąganiu orgazmu i „czuły się ponaglane”. 65% z nich było zainteresowane otrzymaniem porady lub terapii dotyczącej PE.  [1]

PE i zaburzenia wzwodu (ED) tworzą błędne koło chorobowe (u 41% pacjentów z ED występuje PE, a 30% pacjentów z PE zgłasza ED). Z jednej strony ED często leży u podłoża PE, z drugiej – jednym ze skutków PE mogą być zaburzenia wzwodu., Mężczyzna, u którego obserwuje się nakładanie tych zaburzeń, aby utrzymać kontrolę nad wytryskiem, mimowolnie zmniejsza swoje pobudzenie (co może prowadzić do impotencji) lub zwiększa (co może wywoływać przedwczesny wytrysk).  Może dążyć do wczesnego wytrysku ze względu na słabą erekcję, a może też zgłaszać zaburzenia erekcji, gdy ta ustępuje po wczesnej ejakulacji. Istniejące faktycznie zaburzenia wzwodu mogą się nakładać na PE, ale mogą to być też reaktywne zaburzenia erekcji wywołane lękiem i frustracją z powodu PE. [5]

 

Przyczyny

Etiologia PE nie jest wciąż w pełni poznana, jednak zjawiska neurobiologiczne towarzyszące temu zaburzeniu są szczegółowo opisane.  Prawidłowa odpowiedź seksualna mężczyzny składa się z 4 faz [12]:

1.    podniecenie,

2.    plateau,

3.    ejakulacja (na którą się składa emisja oraz wytrysk nasienia) i orgazm,

4.    faza odprężenia.

U mężczyzn z PE obserwuje się stępienie normalnej krzywej odpowiedzi seksualnej, charakteryzujące się wygórowaną fazą podniecenia ze skróconą fazą plateau zaraz za którą następuje ejakulacja/orgazm i szybko dochodzi do fazy odprężenia.

Ejakulacja jest uwarunkowana odruchem współczulnym z ośrodków Th10-L2 (prowadzącym do skurczu prostaty i pęcherzyków nasiennych, co powoduje depozycję nasienia w tylniej części cewki moczowej) oraz S2-S4 (inicjujących zamknięcie szyi pęcherza i relaksację zewnętrznego zwieracza cewki moczowej, co prowadzi do rytmicznych skurczów mięśni dna miednicy). [5] Struktury w mózgowiu zaangażowane w ejakulację to: podwzgórze, ciała migdałowate, prążek krańcowy, jądra przyolbrzymiokomórkowe, pole przedwzrokowe. Neurotransmittery zaangażowane w ejakulację to: serotonina, dopamina, norepinefryna,  oksytocyna i kwas gamma-aminomasłowy. [1]

Wśród teorii dotyczących etiologii PE można  wyróżnić psychogenno-behawioralne i neurobiologiczne. Do niedawna przyznawano prymat psychogennemu pochodzeniu zaburzenia. Jednak dziś wielu badaczy odstępuje od tego stanowiska, podkreślając, że główną rolę odgrywa w pierwotnym PE jednak podłoże neurobiologiczne, gdy tymczasem we wtórnym (nabytym) PE związane jest z podłożem raczej psychogennym, choć zapewne w obu nakładają się na siebie wzajemnie zjawiska neurofizjologiczne (biologiczne) i związane z psychiką (oraz behawioralne). Jest również możliwe, że PE to heterogenna grupa zaburzeń, której wyrazem jest podobna symptomatologia, lecz ich patogeneza jest odmienna. [1]

Teorie organicznego pochodzenia zaburzenia obejmują następujące mechanizmy [1]: nadwrażliwość prącia, nadpobudliwość odruchu ejakulacji, (szybsza faza emisji i wytrysku, szybszy odruch z ciał jamistych lub oba mechanizmy), predyspozycje genetyczne (prawdopodobnie wyższa częstość PE u mężczyzn, u których krewni pierwszego stopnia mają PE), centralna hipoaktywność serotoninergiczna (możliwe na podstawie modelów zwierzęcych: mniejsza ilość serotoniny w synapsach, mniejsza wrażliwość receptorów na 5-HT2c i/lub 5-HT1a). Serotonina (5-HT) pełni rolę hamującą w zachowaniu seksualnym mężczyzny. Wstrzyknięcie selektywnego inhibitora zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) do podwzgórza szczura opóźnia ejakulację, a podanie selektywnego agonisty receptora serotoniny wywoływał u szczurów PE. [13] Szlaki dopaminergiczne powodują stymulację ejakulacji poprzez receptory D2. Rzadką lecz w łatwym do wychwycenia związku przyczynowo-skutkowym przyczyną organiczną PE jest stwardnienie rozsiane, rozszczep kręgosłupa lub guz rdzenia kręgowego. W grupie mężczyzn z PE wysoki odsetek stanowią chorzy na przewlekłe zapalenie stercza. Przedwczesny wytrysk koreluje z nadczynnością tarczycy i może ustąpić w eutyreozie. [5] Jest to tłumaczone zwiększoną aktywnością układu sympatycznego przy normalnym poziomie krążących katecholamin i może być związane z bezpośrednim wpływem tyreotoksykozy na czynność mięśni gładkich lub pośrednim na rozdrażnienie i lęk pacjenta. Co ciekawe, receptory hormonów tarczycy znaleziono w ludzkich jądrach, ale ich rola jest wciąż badana. Odkryto także korelację PE z obniżonym poziomem magnezu w spermie, lecz znaczenie kliniczne tego odkrycia jest jeszcze niezbadane. [14]

 

Teorie behawioralne patogenezy PE wywodzące się od Semansa traktowały PE jako wyuczone zachowanie uwarunkowane wczesnymi doświadczeniami seksualnymi. Już Freud twierdził, że nieprawidłowe wyobrażenia i fałszywe przekonania dotyczące seksualności, nabyte w dzieciństwie, mogą powodować zaburzenia seksualne, w tym PE.  Niektórzy autorzy zajmujący się psychoanalizą zbudowali pogląd, że  przedwczesny wytrysk występuje u osób sadystycznych i narcystycznych, inni, że u pasywnych i mający tendencje do zachowań masochistycznych w związku z partnerem lub u osób z zachowaniem obsesyjno-kompulsywnym. [5]

W ostatnich latach seksuolodzy skupiają się raczej na roli lęku w zaburzeniu. Wskazują lęk jako potencjalną przyczynę PE [15]. Lęk może rozpraszać mężczyznę podczas współżycia, zatem zaburzać percepcję bodźców ostrzegawczych poprzedzających ejakulację  i aktywujących współczulny układ nerwowy  oraz może obniżać progowe pobudzenie ejakulacji. Mężczyźni z PE obarczeni lękiem mogą nie być w stanie właściwie obserwować i adekwatnie reagować ciałem na eskalację podniecenia seksualnego. [1]

 

Diagnostyka

PE jest zaburzeniem, którego rozpoznanie opiera się wyłącznie na skargach pacjenta. Wywiad, w którym pacjent i lekarz znajdą wspólny język do opisania okoliczności wystąpienia zaburzenia, jest podstawowym warunkiem oceny czasu od początku współżycia do ejakulacji jako najbardziej istotnego kryterium. Opinie partnerki mogą wnieść duży wkład w opis zaburzenia. Szczególnie istotne jest, aby na podstawie wywiadu móc rozróżnić PE i ED (niemożność uzyskania lub utrzymania erekcji), ponieważ obie dysfunkcje często ze sobą współistnieją. Co więcej, niektórzy mężczyźni nie są świadomi, że utrata erekcji po ejakulacji jest fizjologiczna; mogą oni przychodzić ze skargą na ED, gdy tymczasem prawdziwym problemem jest PE. Dlatego wytyczne American Urological Association opisują szczegółowo wywiad lekarski z pacjentem skarżącym się na PE [16], który powinien zawierać pytania o:

•    częstość i długość trwania zaburzenia,

•    specyfikę współżycia z poszczególnymi partnerkami,

•    wystąpienie przedwczesnego wytrysku we wszystkich lub w części prób współżycia (jakiej części?),

•    stopień stymulacji wywołujący PE,

•    natura i częstość aktywności seksualnej (pieszczoty, masturbacja, współżycie, używanie bodźców wizualnych),

•    wpływ PE na aktywność seksualną,

•    typ i jakość relacji z różnymi ludźmi,

•    jakość życia,

•    czynniki nasilające zaburzenia,

•    nadużywanie leków i innych substancji psychoaktywnych.

Badania dodatkowe w rozpoznaniu PE nie są konieczne, chyba że wywiad jest nietypowy. Ze względu na częstą koincydencję zapaleń prostaty i PE w razie podejrzenia zapalenia stercza należy uwzględnić ocenę gruczołu za pomocą TRUS i testu Mearesa-Stameya. [5] Lekarz powinien także szukać i leczyć takie choroby, które mogą skutkować PE (np. angina). [10]

W diagnostyce PE, a później także ewentualnie w monitorowaniu leczenia, duże znaczenie mogą odegrać dobrej jakości, zwalidowane kwestionariusze do samodzielnego wypełniania, które w razie trudności komunikacyjnych z pacjentem pozwolą z jednej strony zobiektywizować objawy, a z drugiej – przedstawić lekarzowi bez słów szczegóły konieczne do podjęcia decyzji terapeutycznej.