Współczesne naturalne metody planowania rodziny (NPR) oparte są o najnowsze wyniki badań nad fizjologią cyklu płciowego kobiety. Ich stosowanie wiąże się z okresowym powstrzymywaniem się od kontaktów płciowych w celu uniknięcia poczęcia dziecka. Aby uzyskać wysoką skuteczność niezbędne jest rygorystyczne przestrzeganie reguł określonej metody, a także prawidłowe prowadzenie obserwacji wskaźników płodności.

 

W powszechnej opinii metody naturalnego planowania rodziny ciągle uchodzą za mało skuteczne i nie spełniające współczesnych potrzeb. W rzeczywistości spełniają wymogi wystarczające, aby polecić je parom, które ograniczają swoją płodność, a nie chcą lub nie mogą stosować innych środków i sposobów planowania rodziny.

Naturalne Metody NPR wykorzystują aktualny stan wiedzy w zakresie fizjologii cyklu płciowego. Obserwacja zmian zachodzących w organizmie kobiety pozwala wyznaczyć fazę płodną cyklu i wykorzystać tę informację dla odłożenia lub zaplanowania poczęcia. Celem pracy była próba analizy wybranych metod NPR w oparciu o kryteria „metody idealnej”, z wykorzystaniem dostępnego piśmiennictwa z zakresu NPR. Uwzględniono głównie badania zagraniczne ze względu na brak badań krajowych, zwłaszcza dotyczących efektywności metod. Nie analizowano wszystkich metod. Pominięto metody uznane za historyczne lub o bardzo niskiej skuteczności, choć są one nadal stosowane przez sporą część populacji. Analizy nie odnoszono do poszczególnych metod naturalnego planowania rodziny ze względu na różnice, dotyczące jedynie sposobu interpretacji obserwacji tych samych wykładników w poszczególnych metodach, a nie generalnej zasady metod. Wzajemne podobieństwa i różnice pomiędzy konkretnymi metodami przekraczają zakres podjętego tematu.

 

Cechy „metody idealnej”

W książce „Antykoncepcja – pytania i odpowiedzi” (1), John Guillebaud, wymienia dziesięć cech idealnej metody planowania rodziny. Są to:

1. 100% bezpieczeństwa, zarówno bez groźnych, jak i uciążliwych objawów niepożądanych
2. 100% skuteczności
3. Brak związku z aktywnością seksualną (tzn. nie wymagająca   dodatkowych czynności przed samym stosunkiem)
4. Odwracalność efektu antykoncepcyjnego
5. Skuteczność osiągnięta po możliwej do zaakceptowania, prostej i bezbolesnej procedurze – bez polegania na pamięci użytkownika (tak aby zapomnienie o zastosowaniu środka nie było równoznaczne z zajściem w ciążę)
6. Prosty sposób „odstawienia” metody, nie wymagający „pytania o pozwolenie”
7. Dostępna cena i łatwość dystrybucji
8. Możliwość stosowania bez nadzoru personelu służby zdrowia
9. Akceptacja przez każdą kulturę, religię, i pogląd polityczny
10. Możliwość używania i kontrolowania przez kobietę, która – jeżeli chodzi o skuteczność metody – ponosi największe ryzyko

 

Za najważniejsze uważa się spełnianie pierwszych trzech warunków!

Dalej wspomniany wyżej autor konkluduje, iż aktualny stan metod planowania rodziny jest zły w odniesieniu do „metody idealnej”. Wszystkie znane metody antykoncepcyjne nie spełniają przynajmniej jednego z pierwszych trzech warunków. W praktyce natrafiamy na tzw. wybór Hobsona(1):

wysokie bezpieczeństwo stosowania + skuteczność mniejszego stopnia + brak związku z aktywnością seksualną

lub:

mniejsze bezpieczeństwo stosowania + skuteczność wysokiego stopnia + brak związku z aktywnością seksualną

 

Istnieje dylemat: czy proponujemy metodę bardzo skuteczną ale potencjalnie mniej bezpieczną lub znacznie wpływającą na aktywność seksualną, czy mniej skuteczną lecz bezpieczną i nie oddziaływującą na aktywność. Zadanie lekarza powinno polegać na zaproponowaniu takich metod planowania rodziny, które najlepiej rozwiązują dylemat Hobsona, natomiast wybór należy do zainteresowanej kobiety lub pary.

Mimo olbrzymiego postępu farmakologii oraz zaawansowanych badań nad bezpiecznymi środkami antykoncepcyjnymi, wszystkie dotychczas znane tak zwane „sztuczne metody” planowania rodziny pociągają za sobą możliwość pojawienia się powikłań, działań ubocznych lub podnoszą ryzyko zachorowalności na określone choroby, co z drugiej strony nie wyklucza ich efektu ochronnego i oddziaływań pozytywnych w zakresie np. prewencji procesów nowotworowych czy chorób przenoszonych drogą płciową (1,6). Czy w związku z tym naturalne metody planowania rodziny stanowią alternatywę godną polecenia?

 

Nieszkodliwość

Naturalne metody planowania rodziny nie pociągają za sobą oddziaływań szkodliwych dla zdrowia, a również można wykazać ich działanie promocyjne zwłaszcza w odniesieniu do zdrowia populacji. NPR promuje związki trwałe i monogamiczne co sprzyja ograniczeniu rozszerzania się chorób przenoszonych drogą płciową. Podnoszone argumenty, że okresowa „wymuszona” wstrzemięźliwość seksualna może negatywnie oddziaływać na stan zdrowia psychicznego nie znalazły potwierdzenia w badaniach (1,3,5,15,22,34). Doniesienia te podkreślają korzystny wpływ okresowej rezygnacji z kontaktów płciowych na jakość i trwałość związku partnerów. W grupie osób stosujących NPR stosunkowo rzadziej pojawia się objaw „znudzenia seksualnego”, niższy jest także wskaźnik rozpadu związków (1,5).

 

Skuteczność

Najczęściej podnoszonym zagadnieniem w odniesieniu do NPR jest skuteczność antykoncepcyjna metod. W dostępnym piśmiennictwie można spotkać bardzo zróżnicowane wyniki. Z jednej strony prace, które dotyczą wyłącznie oceny samej metody, to znaczy pomijają błąd użytkownika wykazują bardzo niski wskaźnik Pearl’a. Z drugiej strony dla konkretnej pary istotna jest skuteczność praktyczna, a więc taka, która uwzględnia prawdopodobieństwo błędu użytkownika i tu wyniki są gorsze. NPR jest grupą metod bardzo podatnych na błąd użytkownika, a także na tak zwany efekt motywacyjny. Oznacza to, że ich skuteczność istotnie zależy od tego czy grupa stosująca należy do populacji, która zdecydowanie zakończyła prokreację-a więc o silnej motywacji odłożenia poczęcia, czy są to osoby, które wydłużają tylko odstępy między kolejnymi dziećmi. W określonych warunkach NPR może osiągać skuteczność bliską 100% i w pełni porównywalną na przykład z antykoncepcją hormonalną (wskaźnik Pearl’a=0,2 dla NPR i 0,18 dla tabletki dwuskładnikowej, – badania na 19843 kobietach z bardzo wysoką motywacją z powodu ubóstwa (3)) w innych (np. kraje Ameryki Południowej – niska akceptacja okresowej wstrzemięźliwości uwarunkowana kulturowo (10,21,24)) skuteczność znacznie spada (wskaźnik Pearl’a=251). Warunkiem wysokiej skuteczności metod naturalnych jest dobre poznanie ich zasad, wysoka motywacja stosowania, oraz pełna akceptacja. Wyjątkiem jest tu metoda LAM (Lactation Amenorrhea Method – Metoda laktacyjnego braku miesiączki), której skuteczność nie jest tak istotnie związana z motywacją (18,32). Uwzględniając wyniki wielu badań można uznać, że nowoczesne metody NPR często wspomagane obiektywnymi technikami oceny wskaźników płodności (testery poziomu hormonów w moczu i śluzie szyjkowym, komputerowa analiza podstawowej temperatury ciała, analizatory śluzu szyjkowego) wykazują zadawalającą skuteczność w porównaniu z innymi metodami i środkami planowania rodziny(1,2,3,6,7,13,14,17,19,20,22,25,26,28,29)

 

Związek z aktywnością seksualną

Kolejnym istotnym zagadaniem jest wpływ stosowania NPR na aktywność seksualną. Z punktu widzenia „metody idealnej” nie wymagają żadnych dodatkowych czynności bezpośrednio przed stosunkiem. Jak już wspomniano, właściwe stosowanie tych metod związane jest z rygorystycznym przestrzeganiem okresów wstrzemięźliwości seksualnej. Ogranicza to grupę potencjalnych użytkowników. NPR jest dedykowane dla tych, którzy akceptujących swoją płodność i decydują się na życie zgodne z rytmem płciowym. Choć okresowa wstrzemięźliwość nie niesie za sobą negatywnych skutków dla zdrowia, a wręcz oddziałuje pozytywnie na relacje w związku, może być uważana zwłaszcza w świetle współczesnego podejścia do życia seksualnego za warunek nie do przyjęcia. Dotyczy to zwłaszcza osób nie prowadzących regularnego życia płciowego, często podróżujących, odczuwających dyskomfort w przystosowaniu się do dni niepłodnych w związku z temperamentem czy nasileniem potrzeb seksualnych w okresie płodnym. Wymienione powyżej trudności są wynikiem postawy wobec współżycia seksualnego postrzeganego w oderwaniu od miłości małżeńskiej. Akt płciowy bez głębokiego znaczenia w wymiarze jedności i płodności jest dziś powszechnie reklamowanym towarem. Aby się dobrze sprzedawał musi być „bezpieczny” – to znaczy pozbawiony „skutków ubocznych” w postaci niechcianego poczęcia, a także dostępny od zaraz. Nie do przyjęcia jest czas oczekiwania.

Stosowanie NPR zaprasza człowieka do zachwytu nad genialnością mechanizmów regulujących płodność i sugeruje pokorne podporządkowanie się im. Taka postawa jest dzisiaj niezbyt „modna”. Stąd odrzucenie NPR przez wielu i „wiara” w na przykład tabletkę. Metody naturalne polecane są dla par żyjących w trwałych związkach. Wyniki badań wskazują, że mimo zarysowanych powyżej trudności NPR jest dobrze akceptowane i charakteryzuje się niskim wskaźnikiem rezygnacji oraz sporym zainteresowaniem wśród osób zastanawiających się nad wyborem metody planowania rodziny (7,10,27,28,30).

 

Odwracalność efektu antykoncepcyjnego

NPR w pełni spełnia wymóg 100% odwracalności. Są to metody diagnozujące cykl, nie opierają się na ingerencji w stan organizmu. Płodność pary nie jest w żaden sposób ograniczana. Na uwagę zasługuje fakt wykorzystywania metod nie tylko do ograniczania liczby dzieci, ale także jako pomoc dla planujących poczęcie, czy jako wstęp do diagnostyki zaburzeń płodności.

 

Wymagania w stosowaniu

Procedura metod naturalnych jest na pewno bezbolesna. Za jej prostotą przemawiają wyniki badań pokazujące możliwość opanowania jej skutecznie nawet przez osoby nie umiejące czytać i pisać (2,12,13). Wymaga natomiast bardzo systematycznego prowadzenia obserwacji wskaźników płodności. Są to metody angażujące pamięć, jednak sporadyczne zapomnienie przeprowadzenia obserwacji nie jest bezpośrednio związane z ryzykiem poczęcia dziecka. Według niektórych autorów po pewnym czasie stosowania (ok. 2 lat) kobieta na tyle opanowuje interpretację objawów, że potrafi w każdym momencie określić swój stan płodności bez potrzeby kontrolowania pisemnego swoich obserwacji (33).

 

Możliwość rezygnacji z metody

Jak już wspomniano NPR jest techniką diagnostyczną, nie ingerującą w funkcje organizmu. Nie wymaga żadnych specjalnych procedur „odstawienia”, ani też konieczności kontaktu z personelem fachowym w przypadku chęci rezygnacji ze stosowania.

 

Koszty

Koszt stosowania NPR jest zróżnicowany w zależności od regionu świata i konkretnej metody. W dostępnym piśmiennictwie określa się go na ok. 60$ rocznie. W warunkach polskich od 0 zł do 200zł za materiały do prowadzenia obserwacji i do nauki metody oraz spotkania konsultacyjne w trakcie nauki. W wielu krajach można nauczyć się metody całkowicie darmowo i wtedy kosztem będą tylko materiały niezbędne do prowadzenia obserwacji (zeszyt i długopis itp.). W przypadku zastosowania technik wspomagających (komputerowy pomiar i analiza temperatury, testy hormonalne, analizatory śluzu), koszt może być znacznie wyższy. przykładowo wykorzystanie urządzenia Persona (pomiar temperatury i komputerowa analiza krzywej oraz oznaczanie poziomu LH w moczu) wymaga wydania ok. 150$ na samo urządzenie i zwykle ok. 20$ miesięcznie na paski do testowania LH. Faktem jest ciągle kulejąca w warunkach polskich dostępność do specjalistów w dziedzinie naturalnego planowania rodziny. W wielu krajach Europy, w USA i Australii, istnieją rozbudowane sieci usług w dziedzinie naturalnego planowania rodziny. INTERNET oferuje szeroki zakres informacji łącznie z pełnymi kursami metod wraz z możliwością konsultacji. Podejmowane są działania w krajach Trzeciego Świata wspierane przez WHO, która rekomenduje metody naturalne obok sztucznych (2,8,11,12,23).

 

Możliwość stosowania bez nadzoru służby zdrowia

Stosowanie NPR nie wymaga nadzoru personelu służby zdrowia. Wielu autorów uważa, że konieczne jest aby proces uczenia się metody był oparty o bezpośredni kontakt z nauczycielem metody. Także w trakcie korzystania mogą się pojawić sytuacje wymagające konsultacji z osobami bardziej doświadczonymi. W wielu krajach nauczanie NPR nie jest w żaden sposób oparte o fachowy personel służby zdrowia.

 

Kontekst kulturowy

NPR jest nie do uznania przez osoby odrzucające konieczność okresowej wstrzemięźliwości seksualnej. Istnieją również opcje religijne nie uznające żadnych sposobów ograniczania liczby dzieci (np. skrajnie konserwatywne grupy chrześcijańskie obrządku zachodniego, islamskie czy prawosławie)5. Samo rozpoznawanie płodności jednak nie koliduje nawet z tak rygorystycznymi poglądami. Jeżeli więc metodę stosuje się w postawie otwartości na płodność-gotowości przyjęcia poczętego życia, to jest ona do zaakceptowania przez wszystkie religie.

 

Partnerstwo

Kobieta sama kontroluje wskaźniki płodności i sama decyduje o podjęciu lub nie aktywności seksualnej mając świadomość ewentualnych konsekwencji. Koniecznym warunkiem jest akceptacja przez partnera wymogów metody. Podkreśla się znaczenie NPR w budowaniu związku, a także w terapii konfliktów. Nie sposób stosować metod naturalnych przy braku akceptacji obojga partnerów, czy w związkach patologicznych (alkoholizm, wykorzystywanie seksualne, gwałt). Jak już wspomniano metody naturalne polecane są dla par żyjących w trwałych związkach. Przytaczane już wyniki badań wskazują, na znaczące zainteresowanie metodami wśród osób zastanawiających się nad wyborem metody planowania rodziny (7,14,27,28).

 

Wnioski

1. Współczesne metody NPR nie spełniają wszystkich kryteriów „metody idealnej”. Jest oczywiste, że tych kryteriów w 100% nie spełnia żadna znana metoda planowania rodziny. Przytoczone wyżej argumenty pozwalają stwierdzić, że metody NPR nie są dalekie od ideału. Kryteria „metody idealnej” są kryteriami podyktowanymi świadomością antykoncepcyjną, która zdominowała współczesne spojrzenie na płodność. Życie zgodne z płodnością czyni NPR idealną metodą z wyboru.

2. W odniesieniu do najistotniejszych pierwszych trzech wyznaczników „metody idealnej” metody NPR wykazują całkowite bezpieczeństwo, zadawalającą skuteczność przy spełnieniu określonych wymogów, oraz brak związku z aktywnością seksualną w zakresie czynności bezpośrednio poprzedzających stosunek płciowy.

3. Mogą być godne polecenia dla par wydłużających odstępy pomiędzy kolejnymi dziećmi oraz dla osób całkowicie rezygnujących z kolejnych dzieci, żyjących w trwałych związkach, nie akceptujących, nie chcących lub nie mogących stosować innych metod planowania rodziny.

 

Tomasz Dmochowski,
Autor jest ginekologiem – położnikiem,
pracuje w Szpitalu im. F. Raszei w Poznaniu

 

---

1.J. Guillebaud: Antykoncepcja-pytania i odpowiedzi, Medycyna Praktyczna , Kraków 1995,

2. R.E.J. Ryder: „Natural Family planning: effective birth control supported by the Catholic Church”, BMJ 18.09.1993 T. 307, str. 723-726,

3. E. Raith, P. Frank, D. Freundl: Naturalne metody planowania rodziny, Springer PWN, Warszawa 1997,

4. E Odeblad: The discovery of different….”, B.of the NFP council of Victoria, The Ovol. M. Research and Ref. Centre of Australia, Vol. 21, No 3, 09.1994,

5. Naturalne Planowanie Rodziny III-IV 1996 rok IV/16,

6. A. Warenik-Szymankiewicz, Z. Słomko, M. Obara: „Metody i środki planowania rodziny”, Kliniczna Perinatologia i Ginekologia T. XVIII, PTMP, Poznań 1996,

7. Prospective European multi-center study of natural family planning (1989-1992): Interim results: Advances-in-Contraception. 1993; 9/4 (269-283),

8. A new diagnostic aid for natural family planning, Barbato-M; Pandolfi-A; Guida-M, Advances-in-Contraception. 1993; 9/4 (335-340),

9. Re-examining steroid hormone metabolites as ovulation markers using monoclonal antibodies, Lewis-JG; Manley-L; Whitlow-JC; Elder-PA, Steroids. 1994; 59/4 (288-291),

10. Current status of natural family planning in Granada (Spain), Barranco-E; Sanchez-MJ; Garcia-I; Soler-F; Chica-MD, Advances-in-Contraception. 1994; 10/1 (27-32),

11. Roman Catholic Church-sponsored natural family planning services in the United States, Kambic-RT; Notare- Advances-in-Contraception. 1994; 10/2 (85-92),

12. Trial of a new method of natural family planning in Liberia, Kambic-RT; Lanctot-CA; Wesley-R, Advances-in-Contraception. 1994; 10/2 (111-119),

13. TI: Billings natural family planning in Shanghai, China, Xu-J-X; Yan-J-H; Fan-D-Z; Zhang-DW, Advances-in-Contraception. 1994; 10/3 (195-204),

14. Natural family planning effectiveness in Belgium,: De-Leizaola-Cordonnier-A, Advances-in-Contraception. 1995; 11/2 (165-172),

15. TI: Sexual behavior of natural family planning users in Germany and its changes over time, Gnoth-C; Frank-Herrmann-P; Freundl-G; Kunert-J; Godehardt-E, Advances-in-Contraception. 1995; 11/2 (173-185),

16. Natural family planning, Geerling-JH, American-Family-Physician. 1995; 52/6 (1749-1756),

17. Field trial of billings ovulation method of natural family planning, Saxena-BN, Contraception. 1996; 53/2 (69-74),

18. Post-partum contraception, Kennedy-KI, Bailliere’s-Clinical-Obstetrics-and-Gynaecology. 1996; 10/1 (25-41),

19. An overview on the effectiveness of natural family planning, Guida-M; Tommaselli-GA; Pellicano-M; Palomba-S; Nappi-C, Gynecological-Endocrinology. 1997; 11/3 (203-219),

20. TI: Natural family planning effectiveness: Evaluating published reports, Lamprecht-V; Trussell-J, Advances-in-Contraception. 1997; 13/2-3 (155-165),

21. Simplifying NFP: Preliminary report of a pilot study of the 'collar’ method in Brazil, Faundes-A; Lamprecht-V; Osis-MJ; Lopes-BC, Advances-in-Contraception. 1997; 13/2-3 (167-171),

22. Natural family planning with and without barrier method use in the fertile phase: Efficacy in relation to sexual behavior: A German prospective long-term study, Frank-Herrmann-P; Freundl-G; Gnoth-Ch; Godehardt-E; Kunert-J; Baur-S; Sottong-U, Advances-in-Contraception. 1997; 13/2-3 (179-189),

23. Expanding the availability and improving delivery of natural family planning services and fertility awareness education: Providers’ perspectives, Arevalo-M, Advances-in-Contraception. 1997; 13/2-3 (275-281),

24. Gender, sexuality and communication issues that constitute barriers to the use of natural family planning and other fertility awareness-based methods, Diaz-M, Advances-in-Contraception. 1997; 13/2-3 (303-309),

25. Volumetric self-sampling of cervicovaginal fluid to determine potential fertility: A multicentre pre-effectiveness study of the Rovumeter registered, Flynn-AM; Collins-WP; Royston-P; Barbato-M; Mena-Gonzalez-P; Alliende-ME, Human-Reproduction. 1997; 12/8 (1826-1831),

26. Evaluation of the Lady Free Biotester registered in determining the fertile period, Fehring-RJ; Gaska-N, Contraception. 1998; 57/5 (325-328),

27. Women’s interest in natural family planning, Stanford-JB; Lemaire-JC; Thurman-PB, Journal-of-Family-Practice. 1998; 46/1 (65-71),

28. European multicenter study of natural family planning (1989-1995): Efficacy and drop-out, Freundl-G; Flynn-A; Frank-Herrmann-P; Gnoth-C, Advances-in-Contraception. 1999; 15/1 (69-82),

29. Results of an efficacy-finding study (EFS) with the computer-thermometer Cyclotest 2 plus containing 207 cycles, Freundl-G; Frank-Herrmann-P; Bremme-M, Advances-in-Contraception. 1998; 14/4 (201-207),

30. Interest in natural family planning among female family practice patients., Stanford-JB; Lemaire-JC; Fox-A, Fam-Pract-Res-J. 1994 Sep; 14(3): 237-49,

31. A new diagnostic aid for natural family planning. Barbato-M; Pandolfi-A; Guida-M, Adv-Contracept. 1993 Dec; 9(4): 335-40,

32. The natural family planning–lactational amenorrhea method interface: observations from a prospective study of breastfeeding users of natural family planning., Kennedy-KI; Parenteau-Carreau-S; Flynn-A; Gross-B; Brown-JB; Visness-C, Am-J-Obstet-Gynecol. 1991 Dec; 165(6 Pt 2): 2020-6,

33. E.L Billings, J.J Billings, M. Catarinich: Atlas metody owulacji Billingsa, Pallotinum, Poznań 1998,

34. T. Dmochowski, M. Szymaniak: Ardousness of the NFP in the opinion of people interested in using the NFP, IEEF Europ. Conference VI-3, Birmingham, 1997