Obecnie obserwujemy gwałtowny wzrost ilości cięć cesarskich. Jeszcze w kilkadziesiąt lat temu odsetek cięć nie przekraczał kilku procent, w 2004 r. w ten sposób kończono 26,2% ciąż, w Stanach Zjednoczonych w 2007 r. ich odsetek wyniósł 31,8% a w niektórych ośrodkach Ameryki Łacińskiej doszedł nawet do 80%. To rodzi kolejny problem: gwałtowny wzrost częstości cięć cesarskich w ponad 90% związany jest z powtórnym cięciem cesarskim.
Jak więc tłumaczyć wzrost liczby cięć cesarskich? Po pierwsze, stało się ono stosunkowo bezpieczne, cechuje się niska umieralnością matek i noworodków. Bezpieczne i wręcz komfortowe może być także znieczulenie do operacji. Aktualnie powszechna technika wykonania cięcia nie wiąże się ze znaczna utratą krwi, blizna pozostaje nisko na podbrzuszu, antybiotyki i wczesne uruchamianie pacjentki pozwalają uniknąć części powikłań. Należy jednak zaznaczyć, że w dalszym ciągu, po cięciu występuje dwu do czterokrotnie większa śmiertelność, niż po porodzie siłami natury.
I. Poród drogami natury po cięciu cesarskim
Jest określany skrótem VBAC /ang. vaginal birth after cesarian/, zgodnie z aktualną wiedza może się odbyć, po jednym cięciu, w przeszłości kobiety. Za wyborem takiej drogi przemawia wiele argumentów, m. in. zmniejszenie pooperacyjnej i poporodowej zachorowalności, powikłań anestezjologicznych, zakażeń ran i pooperacyjnego dyskomfortu, szybszy powrót do zdrowia i wcześniejsze uczestniczenie w pielęgnacji noworodka, korzystniejsze uwarunkowania dla psychologicznych aspektów rodzicielstwa, takich jak ściślejszy związek uczuciowy, zaangażowanie. Z innych argumentów przytacza się wzrost częstości karmienia piersią, chętniejsze planowanie następnych ciąż i rzadsze występowanie wtórnej niepłodności.
Położnik prowadzący taka ciężarną, w wyborze sposobu ukończenia ciąży, powinien wziąć pod uwagę, jakie były wskazania do poprzedniego cięcia cesarskiego. Na decyzję może także wpłynąć wynik ultrasonograficznej oceny blizny po uprzedniej operacji. Niestety, sam wynik przedporodowego pomiaru grubości blizny nic nam nie mówi o jej jakości, „wytrzymałości”. Wreszcie, rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2008r. nadmieniają o konieczności uzyskania świadomej zgody rodzącej na próbę porodu siłami natury.
Prof. Zimmer i jego współpracownicy z Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii we Wrocławiu zaproponowali program ultrasonograficznej oceny blizny po cięciu cesarskim u położnic po przebytym cięciu cesarskim w okresie 6-8 tygodni po porodzie. Badanie to ma na celu wstępną ocenę jakości blizny mięśnia macicy i selekcję pacjentek z podwyższonym ryzykiem powikłań położniczych, które tym samym powinny a priori zostać zakwalifikowane do cięcia cesarskiego w kolejnej ciąży.
II. Poród po dwóch i więcej cięciach cesarskich
Zgodnie z przyjęta praktyką takie ciąże rozwiązuje się przez cięcie cesarskie. Często konieczna jest wcześniejsza hospitalizacja ciężarnej (np. już w 36. – 38. tygodniu ciąży) i ścisłe monitorowanie ciężarnej i płodu. Zwraca się szczególna uwagę na lokalizację łożyska, gotowość skurczową mięśnia macicy, dokonuje się też ultrasonograficznego pomiaru grubości dolnego odcinka macicy. W części przypadków lekarze ginekolodzy podejmują decyzję o wykonaniu cięcia cesarskiego elektywnego, to znaczy uprzedzając czynność skurczową macicy. Takie postępowanie ma uchronić przed rzadko występującym ale dramatycznym powikłaniem, jakim jest pękniecie macicy w bliźnie po poprzednim cieciu cesarskim.
III. Ile można mieć cięć cesarskich?
Każde kolejne cięcie cesarskie jest potencjalnie trudniejszym zabiegiem operacyjnym. Może to wynikać ze zmienionych stosunków anatomicznych po poprzednich zabiegach, zrostów pooperacyjnych macicy z pęcherzem moczowym, jelitami, otrzewna ścienną. To wszystko może być przyczyną przedłużenia czasu operacji, konieczności preparowania dostępu do macicy, większej utraty krwi i większej możliwości powikłań w trakcie i po operacji. Niekiedy w związku z powyższym planuje się zawczasu poród w ośrodku wyższej referencyjności lub klinicznym. Ośrodki takie dysponują większym zapleczem laboratoryjno-diagnostycznym, doświadczeniem w leczeniu najcięższych powikłań i możliwością wieloprofilowych konsultacji. Na pytanie postawione w pkt. III nie ma odpowiedzi. Dlatego też sama ciąża po wielokrotnych cięciach cesarskich nie spełnia kryteriów dopuszczalności przerwania ciąży zgodnie z ustawą o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z dn. 7.01.1993r.
IV. Problematyka sterylizacji w Polsce
Obawy co do możliwości powikłań po kolejnym cięciu cesarskim mogą prowadzić do poszukiwań sposobu pewnego uniknięcia kolejnej ciąży. W świetle prawa polskiego dokonanie sterylizacji – przez podwiązanie jajowodów – zamężnej kobiety posiadającej dzieci jest zakazaną interwencją medyczną. Zgoda takiej kobiety na sterylizację, a nawet żądanie, nie upoważnia lekarza do jej dokonania. Przeprowadzenie przez lekarza sterylizacji w takiej sytuacji będzie pociągało dla niego odpowiedzialność prawną, w tym karną, za spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu tej kobiety w postaci pozbawienia zdolności płodzenia {Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.)}. Stosownie do art. 156 § 1 tegoż kodeksu „kto powoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia […] podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10”. W świetle przedstawionych powyżej unormowań prawnych sterylizacja jawi się więc jako interwencja medyczna godząca bezpośrednio w zdrowie człowieka w aspekcie jego zdolności do prokreacji.
Lek. Grzegorz Nyc, specjalista położnictwa i ginekologii
[1] Dobrowolna sterylizacja u kobiety. sędzia Mariusz Żelichowski, Sąd Rejonowy w Kielcach
[2] Bęreborowicz G.i wsp. Ciąża wysokiego ryzyka. Poznań 2010
[3] Zimmer M, Pomorski M., Fuchs T., Tomiałowicz M., Michniewicz J., Mikołajczyk K.: Ultrasonograficzna ocena blizny po cięciu cesarskim w macicy nieciężarnej. Ginekol. Pol. 2007 T.78 nr 11; s.842-846
[4] Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekologia po Dyplomie 2008r.
[5] Pomorski M. i wsp. Cięcia cesarskie a porody siłami natury– aktualne spojrzenie. Ginekol. Pol. Ginekol Pol. 2010, 81, 347-351